Zenkera divertikula darbība

a) Indikācijas Zenkera barības vada divertikulas operācijai:
- Rutīna: atklāta izgriešana pēc diagnozes noteikšanas un ja ir simptomi.
- Alternatīvas operācijas: kopējās starpsienas laringoskopisks dalījums starp divertikulumu un barības vadu ar lineāru skavotāju, īpaši mazām divertikulām.

b) Pirmsoperācijas sagatavošana. Pirmsoperācijas pētījumi: fluoroskopija ar perorāla kontrasta uzlabošanu, manometrija ar apšaubāmiem diferenciāldiagnozes rezultātiem.

c) Īpaši riski, pacienta apzināta piekrišana:
- Barības vada ievainojums, fistulas veidošanās
- Atkārtota balsenes nerva trauma
- Vairogdziedzera, trahejas bojājumi
- Recidīvs

d) Sāpju mazināšana. Vispārēja anestēzija (intubācija), ja iespējams, vietēja anestēzija.

e) Pacienta stāvoklis. Guļot uz muguras, kakls ir nedaudz saliekts un pagriezts uz sāniem (parasti pa labi).

f) Piekļuve. Gar sternocleidomastoīda muskuļa priekšējo malu.

g) Zenkera divertikula darbības posmi:
- Lokalizācija
- Ādas iegriezums
- Kakla muskuļu sadalīšana
- Vairogdziedzera mobilizācija
- Divertikula iedarbība
- Divertikula mobilizācija
- Izgriešana ar skavotāju
- Miotomija
- Atklāta izgriešana

h) anatomiskās īpašības, nopietni riski, ķirurģiskas metodes:
- Vairogdziedzera kreisās daivas, apakšējās vairogdziedzera artērijas un atkārtotā balsenes nerva tuvums
- Nazogastrālās caurules palpēšana atvieglo barības vada atrašanu
- Brīdinājums: ar ievietotu nazogastrālo cauruli.
- Mazās divertikulas, kuru izmērs ir mazāks par 2 cm, nevar noņemt, veicot tikai miotomiju
- Miotomija vismaz 4 cm gara

Barības vada anatomija un topogrāfija (topogrāfiskā anatomija)

i) Pasākumi īpašām komplikācijām:
- Intraoperatīva barības vada perforācija: tūlītēja šūšana, ja iespējams, ar divrindu šuvi
- Barības vada fistula: konservatīva terapija, ja tā ir labi iztukšota (parenterāla barošana, tikai šķidrumu lieto iekšķīgi, pēc tam cietu pārtiku pēc fistulas aizvēršanas)
- Atkārtota nervu paralīze: parasti pārejoša, norādīta runas terapija
- Pastāvīga disfāgija: parasti nepietiekamas miotomijas, nepieciešamības gadījumā atkārtotas operācijas, dilatācijas dēļ

j) Pēcoperācijas aprūpe pēc Zenkera barības vada divertikulas noņemšanas:
- Medicīniskā aprūpe: tūlītēja nazogastrālās caurules noņemšana pēc operācijas, aktīvās drenāžas noņemšana 4. dienā, pēcoperācijas antibiotiku terapija 24 stundas.
- Uztura maiņa: mazi tīra šķidruma malciņi no 2. dienas pēc operācijas, parastā diēta pēc 3-4 dienām.
- Aktivizēšana: nekavējoties.
- Darbnespējas periods: 2 nedēļas.

k) Zenkera divertikula ķirurģiskā tehnika:
- Lokalizācija
- Ādas iegriezums
- Kakla muskuļu sadalīšana
- Vairogdziedzera mobilizācija
- Divertikula iedarbība
- Divertikula mobilizācija
- Izgriešana ar skavotāju
- Miotomija
- Atklāta izgriešana

1.-2. Lokalizācija. Zenkera divertikulums izvirzās virs cricopharyngeal muskuļa šķērsvirziena (t.i., Killian trīsstūrī). Parasti tas atrodas kreisajā pusē, reti labajā pusē vai pilnīgi aiz balsenes.

3. Ādas iegriezums. Pacients atrodas uz muguras ar nedaudz saliektu kaklu un galvu, kas pagriezts pa labi; gar kreisā sternocleidomastoīda muskuļa priekšējo malu tiek veikta ādas iegriezums. Ārējā kakla vēna, kas šķērso šo muskuli, tiek ievilkta uz sāniem vai sadalīta starp ligatūrām.

4. Kakla muskuļu sadalīšana. Pēc iedarbības sternocleidomastoīdais muskulis tiek ievilkts uz sāniem ar neasu āķi. Izolē asinsvadu saišķi, kas sastāv no kakla vēnas un miega artērijas, ko vajadzības gadījumā Kochera knaibles sāniski ievelk..
Brūces vidū parādās lāpstiņas-hipoīds muskulis, kuru notver Kochera knaibles un kas tiek ievilkts mediāli kopā ar subhioīdajiem muskuļiem..

5. Vairogdziedzera mobilizācija. Vairogdziedzeris tiek ievilkts mediāli, sānu vēnas ir izstieptas un sakrustotas starp saitēm. Apakšējo vairogdziedzera artēriju var piesaistīt vai, vēlams, sasaistīt un transektēt. Šajā gadījumā ir nepieciešams izolēt un aizsargāt atkārtotos balsenes nervus un parathormonus..

6. Divertikula ekspozīcija. Pēc vairogdziedzera un trahejas mediālas nolaupīšanas barības vads parādās muguras pusē. Neliels divertikulums bieži nav uzreiz redzams, jo tas atrodas tieši pret barības vada sienu. Lai identificētu un izolētu divertikulumu, nepieciešams atdalīt šķiedru saķeres. Šim nolūkam divertikulu satver ar Duval knaiblēm..

7. Divertikulas mobilizēšana. Secīga sadalīšana atklāj divertikula pamatu. Killiana trijstūris ir definēts, no astes puses ierobežots ar krikofaringeāla muskuļa šķērsvirziena daļu. Divertikulums izceļas tā, ka muskuļainajā trīsstūrī tā kakls ir redzams no visām pusēm.

8.-9. Izgriešana ar skavotāju. Pēc pilnīgas mobilizācijas un atdalīšanas no Kiljana trijstūra divertikulums tiek ievilkts uz sāniem un pēc sašūšanas ar lineāru skavotāju (piem., TA 30) tiek transakts. Celmam jābūt pēc iespējas īsākam, paturot prātā barības vada sašaurināšanās risku.

10-11. Atklāta izgriešana. Kā alternatīvu izgriešanai ar skavotāju var izvēlēties atvērtu izgriešanu starp šuvēm. To panāk, uzklājot maku auklu vai atsevišķas šuves, vienmēr ar drošu gļotādas aizvēršanu.

Tad muskuļu slānis (3-0 PGA) tiek sašūts ar otro atsevišķu šuvju rindu virs gļotādas, un miotomiju var daļēji iekļaut šajā šuvē. Droša divrindu šuve padara drenāžu nevajadzīgu. Operāciju pabeidz, saskaņojot kakla muskuļus, ādas šuves un sterilu pārsēju.

12. Miotomija. Ir ļoti svarīgi veikt cricopharyngeal muskuļa šķērsvirziena miotomiju kopā ar barības vada muskuļu sākotnējām sekcijām, jo ​​tas ir vienīgais veids, kā novērst divertikuluma veidošanās cēloni (barības vada augšējā sfinktera ahalāzija). Šim nolūkam muskulis tiek vizuāli kontrolēts, izmantojot diatermi, neatverot gļotādu..

Zenkera divertikula darbība

Rīkles-barības vada divertikulums atrodas uz barības vada un rīkles robežas Killiana trijstūrī - telpā starp apakšējo rīkles sašaurinātāju un krikoido-rīkles muskuli, un to pirmo reizi 1877. gadā aprakstīja F. Zenkers, kura vārds vēlāk tika nosaukts. Aprakstītajā trīsstūrī sienu attēlo slikti izteiktas šķērsvirziena muskuļu šķiedras, kas ir faktors, kas predisponē pulsējoša izvirzījuma veidošanos šajā zonā, kam seko divertikula veidošanās. Šķērsvirziena stars m. cricopharyngeus, kas darbojas kā sfinkteris, veido pirmo - šaurāko, cricoid-rīkles sašaurinājumu barības vadā. Tikai aizmugurējās rīkles sienas anatomiskais vājums Killiana trijstūra reģionā vien nevar izskaidrot Zenkera divertikulas veidošanos. Predisponējoši faktori ir: spiediena palielināšanās hipofaringeālajā telpā, šūnu skaita samazināšanās Auerbach pinumā, nepieciešamība veikt biežas secīgas rīšanas kustības, lai efektīvi attīrītu mutes dobumu, norijoša mutes un rīkles fāzes diskoordinācija vecāka gadagājuma cilvēkiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem [1].

Zenkera divertikulums attīstās galvenokārt vecumdienās un parasti ir diezgan reta slimība, tā sastopamība ir 1,5–5% no visām barības vada divertikulām. Mūsu valstī slimības izplatība ir trīs gadījumi uz 100 000 cilvēku. Vīrieši slimo 2-3 reizes biežāk nekā sievietes [2].

Pašlaik Krievijas Federācijas teritorijā ķirurģisko metodi galvenokārt izmanto Zenkera divertikulas ārstēšanā, bet, attīstoties endoskopijai, praksē tiek ieviesta minimāli invazīva metode - endoskopiskā divertikuloezofagostomija. Atklāta ķirurģija nodrošina iespēju veikt tiešas manipulācijas ar maisu, divertikulas pamatni un pilnīgu miotomijas īstenošanu m. сricopharyngeus [1]. Veicot atklātu operāciju, var rasties ārēja siekalu fistula, striktūra rīkles un barības vada krustojuma reģionā, un pats galvenais, ka kreisajā pusē uz kakla ādas vienmēr ir rēta [1]. Transorālās ārstēšanas mērķis ir izveidot kopēju dobumu starp barības vadu un divertikulumu, lai novērstu pārtikas uzkrāšanos divertikulā. Jāatzīmē, ka priekšējā siena starp šīm divām konstrukcijām sastāv no divertikula sienas m. сricopharyngeus un barības vada siena. Šīs starpsienas krustojums automātiski nodrošina tā miotomiju [3]. Elastīgas endoskopijas izmantošana rada daudz diskusiju izraisošu jautājumu par operācijas tehnisko izpildi un indikācijām tās lietošanai. No tehniskā viedokļa ir diskusijas par lielu divertikulu ārstēšanas taktiku starp pilnīgas divertikulostomijas veikšanu un pakāpenisku ārstēšanu, nepieciešamību šūt gļotādu ar endoskopiskiem klipiem starp divertikulas dobumu un barības vada lūmenu [4-6]. Saskaņā ar literatūru slimības atkārtošanās pēc endoskopiskās divertikuloezofagostomijas ir 25% [7-9]. Par perforāciju un asiņošanu endoskopiskas ārstēšanas laikā ziņots attiecīgi līdz pat 27 un 10% gadījumu [10].

Gan atklāta ķirurģiska, gan endoskopiska Zenkera divertikuluma transorāla ārstēšana nodrošina simptomu mazināšanu 94–100% pacientu [11; 12].

Tādējādi joprojām ir apspriežams jautājums par Zenkera divertikulas - ķirurģiskas vai endoskopiskas - ārstēšanas metodes fundamentālu izvēli, kas prasa diskusiju un abu metožu ārstēšanas ilgtermiņa rezultātu novērtēšanu, pamatojoties uz pacientu dzīves kvalitāti..

Materiāli un metodes. Mūsu pētījumam bija perspektīvs raksturs un tas tika veikts no 2003. līdz 2017. gadam, kurā 170 pacienti tika ārstēti ar Zenkera divertikulas diagnozi. Statistiskajai analīzei tika izmantota neparametriska metode - piemērotības testa labestība (χ 2) un parametriskā metode - Pīrsona korelācijas koeficients (rxy), lai novērtētu korelācijas stiprumu, mēs izmantojām Čadoka tabulu. Indikatoru atšķirības tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām, kad p 2 = 16,8, p 2 = 17,8, p 2 = 16,6, p 2 = 16,8, p 2 = 15,3, p

Zenkera divertikula darbība

Korolev M.P., Fedotov L.E., Klimov A.V., Antipova M.V., Ogloblin A.L., Mamedov Sh.D., GabdrakhmanovaL. UN.
Vispārējās ķirurģijas nodaļa ar endoskopijas kursu Sanktpēterburgas Valsts pediatrijas universitāte, GBUZ Mariinsky slimnīca
Sanktpēterburga

Pacientu ārstēšanas problēma ar Zenkera divertikulumu joprojām ir aktuāla līdz šai dienai. Galvenā Zenkera divertikulas ārstēšanas metode Krievijā pašlaik ir atklāta operācija - divertikulas rezekcija vai intussuscepcija barības vada lūmenā ar krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas miotomiju. Šīs ķirurģiskās ārstēšanas metodes tika izstrādātas XX gadsimta 60. - 80. gados. [1,2,3,5,6,7,8,11,15,].

Sanktpēterburgas Valsts pediatrijas universitātes Vispārējās ķirurģijas nodaļā ar endoskopijas kursu, pamatojoties uz Mariinsky slimnīcas 5. ķirurģisko nodaļu, laika posmā no 1992. līdz 2015. gadam tika ārstēti 120 pacienti ar Zenker divertikulu, no tiem 55 - izmantojot atklātas operācijas. Lielākajai daļai pacientu parastās operācijas tika veiktas ar endoskopisku palīdzību, kas veicināja divertikula izolāciju no apkārtējiem audiem, ļāva divertikulumu rezekēt, izmantojot barības vadā ievietotu endoskopu, un endoskopa kontrolē veikt krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas miotomiju. Mūsdienu apstākļos mūsu klīnikā kļuva iespējams ietekmēt Zenkera divertikulu ar alternatīvu endoskopisko ārstēšanas metožu palīdzību, neizmantojot atklātu operāciju. Kopš 2008. gada mēs sākām izmantot endoskopiskas metodes, ārstējot pacientus ar Zenkera divertikulumu. Kopš šī perioda mēs esam veikuši 3 atklātās operācijas. Diviem pacientiem bija nediagnosticēta Zenker divertikula ar IV pakāpes disfāgiju, ko veica gastrostomija un smagas divertikulīta pazīmes. (1. att.) Viens pacients steidzami tika uzņemts mūsu klīnikā ar Zenkera divertikulas perforāciju endoskopiskās izmeklēšanas laikā ambulatorajā kabinetā (2. attēls). Šai pacientu grupai bija izteiktas divertikulīta un divertikulīta pazīmes, un vienai bija mediastinīta pazīmes, kas neļāva mums veikt endoskopiskas operācijas. Kopš 2009. gada ārstēti 68 pacienti ar Zenkera divertikulumu, bet 65 pacienti operēti ar endoskopiskām metodēm.

Attēls: 1. Atklāta operācija ar endoskopisku palīdzību. Divertikulas izolēšana no apkārtējiem audiem ar intraluminālu apgaismojumu un piepūšanu

Attēls: 2. Barības vada divertikulas perforācija.
A - perforēta caurums operācijas laikā,
B - perforācija uz preparāta

Izpētot ārvalstu autoru pieredzi, ir vērojama globāla tendence endoskopisko operāciju izmantošanā pacientiem ar Zenkera divertikulu. Piemērojamās ārstēšanas metodes attiecas tikai uz cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas endoskopisko sadalīšanu. [4,9,10,12,13,14]. Šķērsojot cricopharyngeal muskuļa apakšējo daļu, tiek ietekmēts Zenkera divertikuluma galvenais etioloģiskais faktors. Rīkles-barības vada krustojuma divertikuluma rašanās etioloģija ir saistīta ar vājas vietas klātbūtni rīkles-barības vada krustojuma reģionā (Lanier-Heckermann un Lamer-Killian trīsstūris), cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas hipertrofiju un funkcionāliem traucējumiem augšējā kuņģa-zarnu traktā. Pēc adekvātas krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas ieeja divertikula atlikušajā dobumā kļūst plaša, un gļotādas divertikulums saraujas. Pacientiem ir klīnisko simptomu regresija.

Mēs izmantojām divas endoskopiskas metodes Zenkera divertikula ārstēšanai.

Ņemot pieredzi kardiospasma pacientu ārstēšanā, veiksmīgu botulīna toksīna lietošanu šajā pacientu grupā un esošo līdzību etioloģijā (muskuļu spazmas klātbūtne), mēs esam izstrādājuši Zenkera divertikuluma endoskopiskās ārstēšanas metodi, kas sastāv no rīkles-barības vada savienojuma balona dilatācijas un zāļu "Dysport" ievadīšanas cricopharyngeal muskuļa laukums. Trīs pacientiem tika veikta endoskopiska balonu paplašināšanās, ieviešot zāles "Dysport" krikofaringeāla muskuļa rajonā. Šīs metodes priekšrocība ir maksimāli minimāla invazivitāte, jo, izmantojot šo tehniku, netiek veikti griezumi, un vēlamo efektu panāk, izstiepjot krikofaringeāla muskuļa muskuļu šķiedras un lietojot zāles. Šīs metodes trūkumi ir zāļu "Dysport" augstās izmaksas un iespēja izmantot šo metodi ar maziem Zenker divertikulas izmēriem. Metodes būtība ir rīkles-barības vada savienojuma balona dilatācija, kam seko botulīna toksīna ievadīšana cricopharyngeal muskuļa zonā. Operāciju zālē balona hidrodilatators tika ievadīts barības vadā pa virkni, koncentrējoties uz pēdām. Dilatatoru caur manometru uzpildīja līdz 1,5 atmosfērām. Ekspozīcijas laiks bija 30 minūtes. Dilatora stāvokļa līmenis tika vizuāli kontrolēts (4. attēls).

Procedūras iezīme ir grūtības noteikt dilatoru šajā zonā. Piepildot balonu ar šķīdumu, ir iespējama tā migrācija. Lai to novērstu, ir nepieciešams papildus nostiprināt dilatoru iemutes līmenī. Nākamais solis ir ievadīšana ar inžektoru zonā m. cricopharingeus 250 vienības Dysport (5. attēls). Pacienti parādīja klīniskās ainas regresiju. Pēc trim nedēļām pacienti tika atkārtoti hospitalizēti, tika veikta otrā procedūra. Atkārtots rentgena kontrasta pētījums atklāja ievērojamu divertikula lieluma samazināšanos (6. attēls). Divertikulums tika ātri iztukšots.

Lai ieviestu šo metodi, jums ir jābūt sertifikātam par zāļu "Dysport" ieviešanu. Visiem pacientiem, kuri tika operēti ar šo metodi, novēroja klīnisko simptomu regresiju.

Kopš 2009. gada mēs izmantojam cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas endoskopiskās sadalīšanas metodi. Šo metodi izmantoja, lai ārstētu 62 pacientus ar Zenkera divertikulumu. Lai ieviestu šo metodi, mēs izveidojām divu daivu cauruli. Šī caurule atbilst šādām īpašībām:

  • elastīgs un gofrēts;
  • caurules garums 35 centimetri;
  • caurules diametrs 15 mm.;
  • divu lobu vāciņa struktūra (ziedlapa, kas nonāk barības vadā, ir garāka par 0,5 cm.).

Šīs īpašības ļauj cauruli nokļūt divertikulā caur endoskopu un veikt visas nepieciešamās manipulācijas pēdējā lūmenā (7. attēls). Operācija tiek veikta endotraheālā anestēzijā. Pacientam tiek veikta ezofagogastroduodenoskopija. Kad endoskops tika noņemts, brīdī, kad tas atradās barības vada augšējās trešdaļas līmenī, divertikulā no aparāta tika uzstādīta divu daivu caurule. Garāka ziedlapa tiek ievadīta barības vadā, bet īsākā ziedlapa - divertikulā (8. attēls). Dažos gadījumos rodas grūtības ar divu daivu caurules pāreju. Šīs grūtības rada šaura ieeja divertikulā vai gļotādas pārpalikums; šādos gadījumos caurule jāuzstāda pa ievilktu virkni barības vada lūmenā (9. attēls). Pēc bifaciālās caurules uzstādīšanas obligāti jāizslēdz ieplūde. Pašlaik visoptimālāk ir veikt darbību ar atspējotu iesūkšanos, bet CO arsenālā2 izpūtējs. Tad "tilts" tiek sadalīts starp barības vadu un divertikulumu ar krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas krustojumu, izmantojot adatas elektrisko nazi (10.11. Attēls). Gļotādas defekts tika aizvērts ar izgriezumu. Optimālākais ir klipu HX 610-135L izmantošana (12. attēls). Operācija beidzās ar nazogastrālās caurules novietošanu gar vadlīniju.

Attēls: 7. Dubultlobu caurule Att. 8. Divu daivu caurule, kas uzstādīta divertikulā un barības vadā: 1 - ziedlapa divertikulā, 2 - ziedlapa barības vadā. 9. Vadošā virkne divu daivu caurules sarežģītai iestatīšanai Fig. 10. "Tilta" sadalīšana starp divertikulumu un barības vadu

Attēls: 11. Krikofaringeāla muskuļa šķiedru sadalīšana Fig. 12. Defekta novēršana, izmantojot klipus

Operācijas funkcijas ietver:

  • plaša iemutņa izmantošana;
  • operācija bez iepildīšanas;
  • ir CO2 izsmidzinātājs;
  • aspiratora izmantošana, izmantojot adatas elektrisko nazi;
  • muskuļu šķiedru sadalīšanas piemērotība.

Pēcoperācijas periodā pacients tika barots caur nazogastrālo cauruli.

Šīs metodes efektivitāti apstiprināja pilnīga klīnisko simptomu regresija un radiopagnētiskā pētījuma rezultāti (13. attēls). Kontrole tika veikta pēc 1 un 6 mēnešiem (14. attēls).

Attēls: 13. Rentgena dati krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas pēcoperācijas endoskopiskās sadalīšanas 8. dienā

Attēls: 14. Rentgena kontrole 6 mēnešus pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas endoskopiskās sadalīšanas operācijas

Krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas endoskopiskās sadalīšanas laikā raksturīgās pazīmes un intraoperatīvās grūtības:

  • Asiņošana no sasmalcinātām cricopharyngeal muskuļa šķiedrām. Šo komplikāciju novērojām 12 pacientiem, visos gadījumos asiņošana tika apturēta endoskopiski (15. att.). Mēs izmantojām CO trīs pacientiem2 izpūtējs ar dubultlobu caurules noņemšanu un gala vāciņa izmantošanu.
  • Četriem pacientiem pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas notika divertikulas dobuma pilnīga saraušanās, kas radīja grūtības gļotādas defekta griešanā. Diviem pacientiem griešana tika veikta divu daivu caurules lūmenā, un diviem pacientiem bija nepieciešams ķerties pie SB2 iepildīšana, izmantojot distālo vāciņu (16. attēls).
  • Novēršot Zenkera lielo izmēru divertikulas "tilta" gļotādas sadalīšanas laikā, kam seko cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšana, brūces malas atveras, sniedzoties plaši aiz bifaciālās caurules, kas rada ievērojamas tehniskas grūtības ar turpmāku defekta griešanu. Šādos gadījumos mēs sadalām daļu no cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas muskuļu šķiedrām, līdz brūce atveras 1-2 mm attālumā. līdz divu daivu caurules malām. Pēc tam uz defekta malām tiek uzlikti 2 klipi, kas neļauj brūces malām iet tālāk par cauruli, turpinot griezt cricopharyngeal muskuļa muskuļu šķiedras (17. attēls)..

Attēls: 15. Asiņošana no cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas šķiedrām

Attēls: 16. Gļotādas defekta izgriešana (ar pilnīgu divertikula saraušanos), izmantojot distālo vāciņu un CO ieplūdi2

Attēls: 17. Klipu uzlikšana cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas laikā

7 pacientiem pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas 6 mēnešu laikā tika konstatēti Zenkera divertikulumam raksturīgo klīnisko simptomu parādīšanās. Simptomi bija vidēji smagi, disfāgijas līmenis nepārsniedza 1. pakāpi. Saskaņā ar rentgenstaru kontroles datiem Zenkera divertikulas recidīvs tika atklāts visiem šīs grupas pacientiem. Šai pacientu grupai atkārtoti tika veikta krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas sadalīšana. Slimības atkārtošanās bija saistīta ar nepilnīgu muskuļu šķiedru sadalīšanu primārās operācijas laikā. Pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sagriešanas visi šīs grupas pacienti kontrolröntgena pētījumu laikā parādīja klīnisko simptomu regresiju un divertikula neesamību..

8 pacientiem ar pilnīgu klīnisko simptomu regresiju tika atklāta maza izmēra atlikusī dobums, kas barības vadu nespieda. Radiopakainā pētījumā atlikušajā dobumā nav kontrastvielas aizkavēšanās. Šiem pacientiem mēs veicam dinamisku novērošanu ar rentgena kontrasta pētījumu biežumu 1 reizi 6 mēnešos.

Vienam pacientam 2 stundas pēc operācijas tika novērotas stipras sāpes krūtīs; MSCT atklāja labās puses hidrotoraksu ar augstām amilāzes vērtībām (7000) transudātā. Pēcoperācijas perioda 9. dienā ar fluoroskopiju ir aizdomas par ūdenī šķīstoša kontrasta noplūdi. 42 dienas pēc operācijas tika atklāts priekšējais videnes abscess, kas tika iztukšots ar ultraskaņu.

Pacients tika izrakstīts apmierinošā stāvoklī, atkārtoti veicot fluoroskopisko izmeklēšanu, CV noplūdes netika atklātas.

1. tabula. Zenkera divertikuluma ķirurģiskās ārstēšanas metodes
Pacienti ar Zenkera divertikulumu N (84)summa
slims
Kopā
divertikulas ar krikofaringeālu rezekcija un intususcepcija
miotomija endoskopiskās tehnikas kontrolē
55
(45,8%)
120
(100%)
endoskopiska balona dilatācija ar zāļu injekciju
"Dysport" krikofaringeāla muskuļa zonā
3
(2,5%)
apakšējās daļas šķiedru endoskopiska sadalīšana
cricopharyngeal muskuļi
62
(51,6%)

Tādējādi, pamatojoties uz mūsu pieredzi, var izdarīt šādus secinājumus:

1. Endoskopijas un ķirurģiskas iejaukšanās kombinācija ļauj uzlabot Zenkera divertikuluma ārstēšanas rezultātus, līdz minimumam samazinot iespējamās komplikācijas un samazinot operācijas laiku. Atklātas operācijas ar endoskopisko palīdzību ir paredzētas pacientiem ar Zenkera divertikulas perforāciju un / vai pacientiem ar 4. pakāpes disfāgijas simptomiem un izteiktām divertikulīta un overdivertikulīta izpausmēm.
2. Endoskopiskas balona dilatācijas izmantošana, ievadot zāles "Dysport" cricopharyngeal muskuļa zonā un cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas šķiedru endoskopiskā sadalīšana dod labu klīnisko rezultātu..

Atsauces:

  1. Vantsyan E. N., Chassov V. I. Barības vada divertikulas un to ķirurģiskās ārstēšanas principi. Krūts operācija. 1968. Nr. 4. Lpp. 84–93.
  2. Gadžijevs S. A. Barības vada divertikulas un to ķirurģiskā ārstēšana. Operācijas biļetens. 1964. Nr. 8. Lpp. 41–46.
  3. Zemlyanoy A. G. Divrticula no kuņģa-zarnu trakta. Ļeņingrada 1970. lpp. 19–32.
  4. Ivashkin V.T., Trukhlanov A.S. Endoskopiskās operācijas ar Tsenker diverticulum. Barības vada slimības M. 2000, 162.-165.lpp.
  5. Inshakov L. N. Barības vada divertikulas endoskopiskā diagnostika. Klīniskā medicīna. 1973. Nr. 6. Lpp. 74–76.
  6. Korolev BA Barības vada lielu divertikulu ķirurģiska ārstēšana. Gorkijas Valsts medicīnas institūta zinātniskie darbi, kas nosaukti V.I. S. M. Kirovs. Anestezioloģijas un krūšu kurvja ķirurģijas jautājumi. 1962. IV sējums. P. 397-407.
  7. Petrovsky B.V. Par barības vada divertikulas ķirurģisku ārstēšanu. Ķirurģija. 1961. Nr. 6. 3. – 9.
  8. Tamulevchchute D. I., Vitenas A. M. Barības vada un kardijas slimības. M. Medicīna 1986.
  9. Adams J, Sheppard B, Andersen P, Myers B, Deveney C, Everts E, Cohen J (2001) Zenkera divertikulostomija ar kriofaringeālas miotomiju. Surgs Endosk 15: 34–37
  10. Chiari C., Yeganehfar W., Scharitzer M., Mittlböck M., Armbruster C., Roka R., R. Függer, E. Wenzl, P. Pokieser, G. Bischof (2003) Ievērojami simptomātiski atviegloti transorāli endoskopiski skavas ārstēšana Zenkera divertikulā. Surg Endosc 17: 596–600
  11. Fraczek Mariusz, Karwowski Andrzej, Krawczyk Marek, Paluszkiewicz Refal, Zieniewcz Krzysztof, Nyckowski Pawel Odlegle wyniki leczenia uchylkow przelyku szyjnego Pol. prz. Chir.. 1997. 69, n 11, c. 1140-1144. Stāvs.; rez. Angļu PL. ISSN 0032-5432
  12. Gay G. L., Calloc'h F., Prades J. M., Porcheron J., Martin C., Balique J. G. Sophagodiverticulostomie endoscopique pour diverticule de Zenker Ann. chir.. 1998.52, 5. nr., c. 477. Fr. FR ISSN 0003-3944
  13. Krespi Y., md, Kacker A., ​​md un M. Remacle. Zenkera divertikulas endoskopiska apstrāde, izmantojot CO2 lāzeru. Otolaringoloģija- galvas un kakla ķirurģija 2002. gada 30.30–314
  14. Paulo Sakai, MD, Shinichi Ishioka, MD, Fauze Maluf-Filho, MD, Dalton Chaves, MD, Eduardo G. H. Moura, MD. Zenkera divertikulas endoskopiska apstrāde ar slīpa gala pārsegu, kas piestiprināts endoskopam. Kuņģa-zarnu trakta endoskopijas 54. sējums, Nr. 6, 2001
  15. Vecchio R., Mosca F., Ciaccio G. Aspetti fisiopatologici e terapeutici dei diverticoli dell'esofago Minerva chir.. 1997. 52, 4. lpp., Lpp. 329-355. Tas. rez. Angļu valoda.. IT. ISSN 0026-4733

Zenkera divertikulums (rīkles divertikulums)

Rīkles divertikulums jeb Zenkera divertikulums ir slimība, kas ir anomālija rīkles un barības vada gļotādas attīstībā. Parasti divertikulas ir veidotas kā izvirzīta dobums. Tie rodas apgabalā virs cricopharyngeal muskuļa (tas ir, virs barības vada augšējās daļas). Medicīnas literatūrā rīkles divertikulas sauc arī par Zenkera vai hipofaringeālas divertikulām..

Būtībā gados vecāki cilvēki cieš no šīs slimības, ir ārkārtīgi reti, ka šī anomālija tiek konstatēta bērnībā vai pusaudža gados. Galvenās komplikācijas, kuras slimība var izraisīt, ir pneimonija un traucēta pārtikas gremošana un pārtikas masu pāreja caur barības vadu..

Kas ir Zenkera divertikulums. Rīkles divertikulas diagnostika, slimības apstādināšanas sistēmas

Rīkles divertikulas ir izklāta ar stratificētu plakanu epitēliju ar plānām gļotādas lamellām. Šajā veidošanā nav muskuļu audu, tāpēc rīkles divertikulas bieži pavada apkārtējo audu fibroze.

Šīs anomālijas atrašanās vietas fizioloģiskā vieta ir Lanjē-Hakermana apgabals (trīsstūra formā). Šo rīkles laukumu veido tirofaringeāla reģiona apakšējais sašaurinātājs un cicaropharyngeal audi. Faktiski šajā rīkles daļā apakšējā daļa piedzīvo vismazāko pretestību, un to bieži saspiež balsene un mugurkauls..

Slimību 1877. gadā atklāja vācu patologs Frīdrihs Alberts fon Zenkers.

1. attēls. Rīkles divertikulums (Zenker)

Divertikulumu attīstības pakāpes novērtēšanai ir vairāki kritēriji. Šīs slimības diagnostika tiek veikta, izmantojot videofluoroskopiju un norijot bārija šķīdumu.

Sadalās slimību trīs posmos:

  1. ir nelieli gļotādu izvirzījumi;
  2. balsene un barības vads atrodas vienā līnijā;
  3. balsene ir nobīdīta attiecībā pret barības vadu.
  • Mortona sistēma;
  1. divertikulas, kuru garums ir mazāks par 2 cm;
  2. divertikulas 2-4 cm;
  3. divertikulas vairāk nekā 4 cm.
  • van Overbeka sistēma.
  1. divertikulas, kuru izmērs ir mazāks par 1 skriemeļu;
  2. divertikulas 1-3 skriemeļu lielumā;
  3. garāki par 3 skriemeļiem.

Rīkles divertikulas attīstības cēloņi

Zenkers ierosināja, ka izvirzīšanas mehānisms ietekmē rīkles gļotādu virs cricopharyngeal muskuļa. Nav vienprātības attiecībā uz rīkles divertikuluma cēloni.

Tomēr ir zināms viedoklis par slimības biežumu vīriešiem un sievietēm. Daži ārsti atzīmē, ka slimība vīriešiem ir raksturīgāka, jo ir lielāka rīkles platība..

Starp iespējamiem iemesliem ir šādi:

  • cricopharyngeal muskuļa spazmas;
  • zems barības vada tonis kopumā;
  • rīkles muskuļu elastības zudums ar vecumu;
  • intrauterīnās anomālijas;
  • normāla norīšanas procesa pārkāpums (rīkles svītrainie muskuļi saraujas, nesaskaņojot kontrakcijas ar rīkles-barības vada sfinkteru. Pārtikas vienums nospiež sienas un izliek tās).

Tādējādi nevar izslēgt Zenkera divertikulu veidošanās mehānisko raksturu..

Vēl viens izplatīts cēlonis ir centrālās nervu sistēmas darbības traucējumi, tādēļ neirozes, ēšanas traucējumi, anoreksija vai bulīmija. Arī fibrotisko parādību raksturs divertikulu rajonā ir pretrunīgs. Daži eksperti ir pārliecināti, ka fibroze ir vairāk sekas nekā cēlonis, citi ir pārliecināti par pretējo..

Vecums ir nopietns šādas slimības rašanās riska faktors. Novecošanās procesā balsenes priekšējās daļas ekskursija nav saskaņota ar hipoīda kaula kustību (tāpat kā jauniešiem), tāpēc pakāpeniski veidojas divertikulas.

Turklāt cilvēkiem, kuru profesionālā darbība ir saistīta ar dziedāšanu, kā arī tiem, kuriem kakls ir garāks un lielāks, ir zināms risks saslimt ar šo slimību..

Zenkera divertikulas simptomi

Galvenie balsenes divertikuluma simptomi ir atraugas, skābes reflukss, slikta elpa un fiziskas problēmas ar norīšanu. Jo vājāki muskuļi, jo vairāk slimība izpaužas..

Tomēr tas var būt asimptomātisks (ja divertikulas izmērs ir mazs).

Galvenie simptomi ir:

  • disfāgija (norīšanas procesa pārkāpums);
  • pārtikas regurgitācija (košļātās pārtikas piespiedu atgriešana mutes dobumā);
  • klepus, kas rodas pārtikas iekļūšanas rezultātā elpošanas traktā;
  • halitoze (pārtikas stagnācija divertikulās noved pie patogēno mikroorganismu pavairošanas);
  • infekcijas hroniskas rīkles slimības;
  • sāpes rīšanas laikā (reti).

Noteiktos apstākļos divertikulas var izraisīt barības vada vēzi, bet tikai tad, ja slimība tiek diagnosticēta novēloti un netiek ārstēta.

Zenkera divertikulas ārstēšanas metodes

Ja divertikulas ir mazas un bez simptomiem, īpaša ārstēšana nav nepieciešama. Tiek parādīts otorinolaringologa novērojums, liels daudzums neapstrādāta, dabiska ēdiena. Cilvēkam ar šādu slimību ir jāiemācās labi košļāt pārtiku un neēst steigā..

Lielākas, simptomātiskas rīkles divertikulas tradicionāli ārstē ar ķirurģisku izņemšanu un cricopharyngeal muskuļa iegriezumu.

Nesen tādas ķirurģiskas metodes kā endoskopiskā korekcija kļūst arvien populārākas. Šo darbību veic, izmantojot divertikuloskopu. Turklāt ir iespējams noņemt ar endoskopisko lāzeru, kas tomēr ir mazāk efektīva nekā klasiskā ķirurģiskā noņemšana, jo ir lielāks blakusparādību skaits..

Zenkera divertikulums

Galvenais divertikuluma apdraudējums ir tā perforācija un videnes iekaisuma (mediastinīta) attīstība, kas tieši apdraud dzīvību..

Zenkera divertikulums ir gļotādas izvirzījums barības vada sākotnējā daļā - rīkles un barības vada savienojumā. Divertikulums rodas barības vada muskuļu sienas vājuma dēļ. Kad barība tiek norīta barībā, spiediens palielinās, un ēdiena gabals virzās uz vismazāko pretestību - divertikulā, kas noved pie gļotādas izstiepšanās un divertikulas lieluma palielināšanās..

  • Simptomi un komplikācijas

Kaut arī Zenkera divertikulums ir mazs, nav simptomu un sūdzību, tad ir grūti norīt pārtiku (disfāgija). Attīstās atgremošanās - pacients norij ēdienu, tas nonāk divertikulā, pēc kāda laika pacients regurgitē pārtiku atkal mutes dobumā, košļājas un atkal norij. Turklāt pacientiem ar Zenkera divertikulu var rasties ekstraezofageālas slimības izpausmes - aspirācijas bronhīts un pneimonija. Kad pacients atrodas horizontālā stāvoklī un aizmiedz, divertikulā uzkrātais ēdiens izplūst mutes dobumā un tiek aspirēts (elpojot iekļūst bronhos un plaušās). Šī ir bīstama situācija, jo aspirācija var izraisīt refleksīvu elpošanas apstāšanos..

Pats par sevi divertikulums reti plīst. Tomēr pastāv briesmas: kad, piemēram, pacients norij zivju kaulu, tas, visticamāk, nonāk divertikulā un var perforēt tā sienu. Ir videnes iekaisums (orgāni starp labo un kreiso pleiras dobumu) - mediastinīts. 40% gadījumu savlaicīgs neatpazīts mediastinīts ir letāls.

  • Diagnostika

Pacientam ar divertikulu vajadzētu apmeklēt vai nu gastroenterologu, vai ķirurgu. Jau pēc pirmajām pacienta aprakstītajām klīniskajām pazīmēm ārstam vajadzētu aizdomas par Zenkera divertikulumu. Lai precīzi diagnosticētu Zenkera divertikulumu, Iļjinska slimnīcas speciālisti veic rentgena pārbaudi ar ūdenī šķīstošu kontrastu un endoskopisko diagnostiku. Šīs metodes ļauj ķirurgam noteikt pašas divertikulas un tās atveres izmēru un izlemt par ķirurģisku iejaukšanos. Dažos gadījumos tiek noteikti papildu pētījumi - CT un MRI.

Attēlu avots: ellepigrafica / Shutterstock

  • Endoskopiskā ķirurģija

Zenkera divertikulas ķirurģiskai ārstēšanai Iļjinska slimnīcas ķirurgi veic minimāli invazīvu endoskopisko operāciju. Barības vadā tiek ievietots īpašs elastīgs endoskops, endoskopa kamera ļauj ķirurgam lielā palielinājumā apskatīt divertikulumu. Mikrominiatūras ķirurģiskie instrumenti tiek izvadīti caur endoskopa instrumenta kanālu, un ķirurgs izšķeļ cricopharyngeal muskuļus. Tas ir muskulis, kura zonā veidojas divertikulums. Ķirurgs šķērso starpsienu, kas veidojas starp barības vada lūmeni un divertikula dobumu, līdz divertikulas dibens gandrīz pilnībā izlīdzinās ar barības vada lūmenu. Defekts, kas veidojas šajā krustojumā, tiek sašūts, izmantojot īpašus klipus. Pēc operācijas pārtika vairs nenonāk divertikula dobumā, bet nekavējoties tiek virzīta barības vada lūmenā, kā vajadzētu. Divertikulums - ņemot vērā, ka tas ir mīksts elastīgs veidojums - saraujas zem ārējo audu spiediena. Šo netraumatisko un maigo operāciju, ko izstrādājuši japāņu ārsti, sauc par Z-POEM - perorālo ezofagokardiomiotimiju.

  • Pēcoperācijas periods

Pacienti, kuriem ir veikta endoskopiska Zenkera divertikulas operācija, ļoti ātri atveseļojas. Nākamajā dienā pēc operācijas viņi var dzert ūdeni. Trešajā dienā pēc operācijas pacientam tiek veikta īpaša rentgena kontrole ar ūdenī šķīstošu kontrastu. Ja viss ir kārtībā, pacientam ir atļauts ēst mīkstu pārtiku un atļauts doties mājās. Turpmāku novērošanu veic pacienta ģimenes ārsts sadarbībā ar operējošo ķirurgu.

  • Atklātās operācijas trūkumi

Pirms Z-POEM operācijas izstrādes tika izmantota tikai “atvērtā” Zenkera divertikuluma ķirurģiskās ārstēšanas metode. Tas joprojām tiek piedāvāts daudzās slimnīcās. Pacientam tiek veikts diezgan liels un garš iegriezums kaklā. Ķirurgs iet caur to uz divertikula muti un veic barības vada rezekciju, pēc tam divertikuluma mute tiek sašūta. Kakla anatomija ir ārkārtīgi sarežģīta. Atklātajā ķirurģijā pastāv atkārtota balsenes nerva transcēzijas risks, kā rezultātā pacients var zaudēt spēju normāli norīt. Zenker divertikuluma atklātu operāciju drīkst veikt tikai pieredzējis ārsts, kas specializējas barības vada ķirurģijā. Turklāt pēc atklātas operācijas uz kakla paliek diezgan liels rēta..

Zenkera divertikulums

Barības vada divertikulums - barības vada sienu izvirzīšana ar pārtikas kustības un tās uzkrāšanās pārkāpumu. Tā rezultātā var rasties iekaisums. Ja attīstās divertikulīts, būs nepieciešama operācija, lai novērstu izvirzījumu.

Divertikulumu veidi

Piešķiriet dažādas divertikulas atkarībā no

no lokalizācijas vietas:

  • rīkles-barības vads rīkles un barības vada aizmugurē,
  • endobronchial jāatrodas krūšu kaula vidū,
  • epifrenāls pie diafragmas,
  • vēdera barības vada un kreisā bronha krustojumā.

pēc rašanās laika:

  • iegūta;
  • iedzimts.

saskaņā ar veidošanās mehānismu tie var būt:

  • vilces spēks,
  • pulsējošs,
  • vilces pulss.

Turklāt atšķiras patiesa un viltus divertikulas: pirmie ir izvirzījumi ar sienām no barības vada muskuļa, gļotādas un ārējiem slāņiem, bet otrie veidojas barības vada muskuļu slāņa defekta dēļ, kas sastāv tikai no gļotādas un ārējā slāņa.

Zenkera barības vada divertikulums - pulsējošs rīkles-barības vads, rīklesezofageāls, lokalizēts rīkles sienas aizmugurējā daļā. Parasti Zenkera divertikulums notiek 50 gadu vecumā, un vīriešiem tas ir daudz biežāk nekā sievietēm - 78% gadījumu persona, kas ar viņiem slimo, pieder vīriešu dzimtei. Rīkles-barības vada divertikulas ir reti (2,5-3% no visiem gadījumiem), bet Zenkera divertikulums ir visizplatītākais no tiem.

Pieaugot, Zenkera divertikulums pamazām pārvietojas no sākotnējā stāvokļa starp mugurkaulu un barības vadu, visbiežāk pārejot uz kreiso pusi. Tās izmērs var būt atšķirīgs: sākot ar nelielu izvirzījumu, kas pielīdzināms zirņiem, līdz lielam maisiņam, kas karājas līdz videnei. Mutei var būt arī dažādi izmēri un formas, taču tā parasti izskatās kā slīpa ovāla, kuras augšējā mala iet hipofarneksa sienā, bet apakšējā - gar barības vada lūmenu..

Notikuma cēloņi

Slimības etioloģija nav pilnībā izprotama. Ir teorija par tās iedzimto izcelsmi. Daži ārsti uzskata, ka Zenkera divertikulums ir saistīts ar vāju muskuļu pārklājumu izcelsmes vietā. Parasti tas notiek šādi: kad spiediens lūmena iekšpusē palielinās, gļotāda izplūst caur muskuļu apvalku. Tas var būt iekaisuma, barības vada spastisku kontrakciju, spiediena dēļ, kas rodas cauri barības vadam cauri, dabiska ķermeņa novecošanās un no tā izrietošo deģeneratīvo izmaiņu rezultātā barības vadā..

Tas ir, galvenie punkti, kuru dēļ rodas divertikula, ir šādi:

  1. muskuļu vājums,
  2. pirmā fizioloģiskā sašaurināšanās,
  3. paaugstināts intraluminālais spiediens.

Posmi un galvenie simptomi

Divertikula attīstībā ir trīs posmi:

  • I. Tās muskuļu slāņa vājināšanās vietā ir neliels barības vada sienas izvirzījums.
  • II. Divertikulārais maisiņš veidojas un aug.
  • III. Tas kļūst liels, izplatās videnē, sākot spiest uz barības vadu.

Pirmajā posmā, kad divertikula tikai sāk veidoties, tā nekādā veidā neizpaužas. Tad kaklā ir nepatīkama sajūta, skrāpēšanas sāpes. Klepus, siekalošanās, flegma, ievērojams spiediens kaklā. Šajā posmā pacientam var diagnosticēt balsenes paresttensiju vai sausu faringītu. Ja divertikulas ir mazas, tad arī tagad klīnisko simptomu nebūs.

Dažos gadījumos attīstās plaušu komplikācijas vai parādās sāpes barības vadā, kas izstaro kaklu. Čūlaina divertikulīta gadījumā ir iespējama divertikulas perforācija. Traumas un iekaisums var izraisīt patoloģisku epitēlija augšanu un ļaundabīga audzēja attīstību barības vadā..

Kad veidošanās palielinās, palielinās arī spiediens uz trahejas zonu, kļūst grūti elpot, pacients periodiski klepo. Ja ir iesaistīts nervs, parādās aizsmakums. Kad divertikulums sasniedz lielu izmēru, uz kakla parādās mīksts pietūkums, kas samazinās, ja to nospiežat.

Diagnostika

Diagnoze tiek veikta ar simptomu palīdzību, kā arī ar kontrasta rentgena pārbaudi. Ar tās palīdzību tiek pētīts divertikulums, tiek iegūta informācija par to, kāda izmēra un kādā stāvoklī tā ir, cik tālu caurums ir izbraucams. Parasti izvirzījums tiek piepildīts ar pirmo kontrastējošās suspensijas malku, pēc kura pārbaudot tiek atklāts maiss ar noapaļotām kontūrām. Virs izvirzījuma apakšējā daļā uzkrātā bārija ir skaidri redzams gāzes burbulis. Tajā pašā laikā kontrasta suspensija var pārvietoties gar barības vadu, bet dažreiz tā sāk plūst tikai pēc divertikulārā maisiņa pilnīgas piepildīšanas. Plašāku informāciju var iegūt, izmantojot ezofagoskopiju.

Ārstēšana


No divertikulas var atbrīvoties tikai to ķirurģiski noņemot, un, lai sagatavotos operācijai, jāveic konservatīvas ārstēšanas kurss. Ja operācijai ir kontrindikācijas, ir nepieciešams aprobežoties tikai ar konservatīvu ārstēšanu, bet tas nenovērsīs divertikulu.

  • stingra pārtikas uzņemšanas shēma,
  • mīksta diēta,
  • rūpīgi košļājot ēdienu,
  • diverculus drenāža un skalošana,
  • eļļas saņemšana sienu eļļošanai.

Darbība

Lai noņemtu Zenkera divertikulumu, tiek veikta vienpakāpes divertikulektomija. Operāciju veic šādi:

  1. Gar sternocleidomastoīda muskuļa priekšējo malu tiek izdarīts griezums.
  2. Audumi tiek sadalīti slānī pa slānim, lielie trauki tiek ievilkti, līdz tiek sasniegta vairogdziedzera darbība.
  3. Vairogdziedzera kreisā daiva ir jānoņem pa labi, ja nepieciešams, tā būs jāizoperē.
  4. Pēc tam divertikuloze kļūst redzama. Ir pareizi jāapsver divertikula atrašanās vieta.
  5. Uz kakla tiek uzliktas U veida zīda šuves vai skavas, pēc kurām maiss tiek nogriezts. Divertikulārais izvirzījums nav nogriezts pie pašas barības vada sienas, bet nedaudz tālāk no tā, pretējā gadījumā barības vada lūmenis var sašaurināties. Bet arī nav iespējams atstāt pārāk daudz, lai nenotiktu recidīvs..
  6. Visbeidzot, pēc divertikulas noņemšanas un gļotādas sašūšanas muskuļiem tiek uzliktas šuves. Parasti brūce ir cieši noslēgta, bet, ja tā ir inficēta, drenāža jāatstāj.

Pēc operācijas jūs nevarat ēst divas dienas. Daudzi ķirurgi iesaka pacientu barot ar šķidru pārtiku, izmantojot zondi, arī trešajā vai ceturtajā dienā pēc operācijas. Tad jūs varat sākt lietot pusšķidru pārtiku un pakāpeniski paplašināt diētu..

Ir arī darbības, kuru laikā divertikulums netiek noņemts. Tā vietā tas iesūcas barības vada sienā vai lūmenā, pēc kura tiek uzšūts virs tā esošais muskuļu apvalks. Pakļauta intususcepcijai, divertikulums laika gaitā atrofējas. Šādas operācijas tiek veiktas tikai gadījumos, kad divertikulums ir mazs un tā siena sastāv no gļotādām. Šī tehnika ir drošāka, jo tā neatver barības vada lūmenu..

Tiek veiktas arī citas operācijas: divertikulārā maisa un divertikulopeksijas kustība. Abas operācijas nevar uzskatīt par pilnvērtīgu problēmas risinājumu, un tagad tās praktiski netiek veiktas nekur, tāpēc sīkāk par tām nerunāsim..

Slimības prognoze

Ja divertikulumu neizoperē, prognoze ir slikta. Mirstība no komplikācijām šajos gadījumos ir 33%. Operāciju laikā veiksmīgu rezultātu skaits sasniedz 96,8%, pat ņemot vērā sarežģītus gadījumus.

Zenkera divertikula darbība

Barības vada divertikulas ārstēšana ir neatliekama mūsdienu ķirurģijas problēma. Pašlaik barības vada vēža ārstēšanā ir gūti ievērojami panākumi [19]. Interese par labdabīgu barības vada slimību, tai skaitā divertikulas, ārstēšanu ir parādījusies kopš pagājušā gadsimta vidus, neskatoties uz to, ka kopš pirmās barības vada divertikulas apraksta (Ludlow, 1764) ir pagājuši vairāk nekā 250 gadi [4, 19, 24].

Starp pacientiem ar barības vada divertikulām visizteiktākās klīniskās izpausmes ir pacientiem ar Zenkera divertikulumu. Pašlaik Zenkera divertikulums ir viens no disfāgijas cēloņiem kopā ar tādām slimībām kā barības vada audzēji, kardiospasms, barības vada apdeguma slimība, gastroezofageālā refluksa slimība un barības vada svešķermeņi..

Mūsdienu medicīnā Zenkera divertikulas diagnozi visbiežāk veic ārsti - endoskopisti, kas saistīta ar pieaugošo endoskopisko izmeklējumu skaitu augšējā kuņģa-zarnu trakta slimībās..

Mūsu klīnikā jau vairāk nekā 30 gadus tiek ārstēti pacienti ar barības vada divertikulumu. Šajā laika posmā klīnikā tika ārstēti 417 pacienti ar barības vada divertikulumu. Pēc lokalizācijas barības vada divertikulas tika sadalītas šādi: Zenkera divertikulums, barības vada vidējā trešdaļa (peribronhiālā) un apakšējā trešdaļa (epifrenālā un subfreniskā)..

Dati par divertikulas lokalizāciju barības vadā ir parādīti 1. tabulā..

1. tabula - barības vada divertikulas lokalizācija

Pacientu skaits ar barības vada divertikulumu

Barības vada vidējā trešdaļa

Barības vada apakšējā trešdaļa

2015. gadā pacientiem ar Zenkera divertikulu tika veiktas 133 operācijas. Sākumā tika veiktas atklātas operācijas ar endoskopisko palīdzību. Kopš 2009. gada tiek izmantotas minimāli invazīvas Zenkera divertikula ārstēšanas metodes. Pēdējos gados mēs izmantojām atklātas operācijas sarežģītai Zenker diverticula. Ārstēšanas rezultāti ir parādīti 2. tabulā..

2. tabula. Pacientu ar Zenkera divertikulumu ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti.

Pacienti ar Zenkera divertikulumu N (84)

Divertikulas ar krikofaringeālas miotomiju rezekcija un intususcepcija endoskopiskās tehnikas kontrolē

Endoskopiska balona dilatācija, ieviešot zāles "Dysport" krikofaringeāla muskuļa zonā

Krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas šķiedru endoskopiska sadalīšana

Ievadiet paroli, lai atvērtu šo PDF failu:

Raksta pilns teksts:

PAMATOJUMS.

Zenkera divertikulu sāka diagnosticēt 18. gadsimta otrajā pusē. Pirmais ziņojums par Zenkera divertikula atklāšanu nāk no Ludlova no Bristoles, kurš 1764. gada vēstulē Hunterijam saka, ka autopsijas laikā viņš saskārās ar "nedabisku kabatu"..

Vēstulē aprakstītās zāles glabā Gintera muzejā Glāzgovā [10, 14, 18, 26].

Pirmais barības vada divertikulas klīnisko simptomu un patoloģiskās anatomijas apraksts, datēts ar 1804. gadu, pieder Deguise.

1816. gadā Bels savā grāmatā sniedz savu aprakstu par vairākiem "aklo maisu" novērojumiem un iesaka fistulu dzemdes kakla divertikula iztukšošanai [10, 14, 26, 53]. Pirmo šādu operāciju Nikoladoni veica 40 gadus pēc Bella priekšlikuma.

Pacients ar uzliktu fistulu mira no pneimonijas 6. dienā pēc operācijas [10].

19. gadsimtā dobumu operācijas tika reti izmantotas, īpaši barības vadā, ņemot vērā tā atrašanās vietu un anatomisko tuvumu vitāli svarīgām anatomiskām struktūrām [19].

1850. gadā Kluge ierosināja radikālu darbību barības vada divertikulas noņemšanai - divertikulektomiju. Pirmo reizi Nīhans to izpildīja 1884. gadā. Pacientam ar goiteru un divertikulumu pēc goitera operācijas klīniskās izpausmes turpinājās, un Nīhans mēģināja veikt divertikulektomiju. Pacients nomira no asiņošanas no apakšējās vairogdziedzera artērijas [19].

Pirmā barības vada divertikulas etiopatoģenēzes analīze pieder Rokitanskim. Viņš sadalīja divertikulas pulsācijā un vilkšanā.

1877. gadā Zenkers iesniedza 27 divertikulu gadījumu analīzi, ieskaitot 5 viņa paša novērojumus. Salīdzinot klīnisko un patoanatomisko ainu, viņš apstiprināja šīs pazīmes un sīki aprakstīja dzemdes kakla divertikulas, kas saņēma viņa vārdu [18,19].

Vēlāk Oekonomides (1882) un Tetens (1888) aprakstīja rīkles-barības vada divertikulas, viņi arī ieviesa kombinētas pulsa-vilces divertikulas jēdzienu.

Pirmie divertikulas ķirurģiskās ārstēšanas mēģinājumi tika veikti dzemdes kakla barības vadā. Tas ir saistīts ar lielāku pieejamību un mazāk ķirurģisku traumu [18].

Dublinas Wheeler veica pirmo veiksmīgo divertikulektomiju 1886. gadā, un Bergmans ziņoja par veiksmīgu operāciju 1892. gadā. Tajā pašā gadā Kočers veica divas veiksmīgas operācijas ar dzemdes kakla divertikulām [18].

19. gadsimta beigās franču ķirurgs Žirāds ierosināja oriģinālu operāciju - barības vada divertikulas intususcepciju, uzliekot naudas auklas šuvi. 1917. gadā Bevana darbi ziņoja par dažām šīs metodes modifikācijām: tika ierosināts invertēt divertikulumu, izmantojot šķērsvirziena un gareniskās šuves [16, 18].

1893. gadā Reihmans un Mintcs sniedza epifrēna divertikulas pirmo pato-anatomisko aprakstu. Šīs lokalizācijas divertikulas simptomatoloģiju aprakstīja Kienboks.

Iekšzemes literatūrā par 472 pacientu novērošanu ar divertikulām dažādās barības vada daļās A.V. Sudakevičs 1908. gadā. Visi pacienti tika novēroti Maskavas universitātes slimnīcas ķirurģijas klīnikā, kuras vadītājs bija profesors P.I. Djakonovs. Pirmo reizi krievu literatūrā viņš ziņoja par 24 esofagoskopijām, kas veiktas, lai diagnosticētu barības vada divertikulumu [6, 18, 19].

1911. gadā N.A. Bogorazs monogrāfijā "Par barības vada operāciju" atspoguļoja barības vada etioloģijas, patoģenēzes, klasifikācijas, klīniskā attēla un divertikulas ārstēšanas jautājumus [12, 18, 19, 20].

P.I. daudzpakāpju ceļvedī Tihova (1916), viena no nodaļām ir veltīta barības vada divertikulas diagnostikas un ārstēšanas problēmām.

Lai novērstu pārtikas masu stagnāciju divertikula maisiņā, Lībels 1910. gadā ierosināja operāciju, kuras mērķis bija maisa dibena piestiprināšana pie rīkles muskuļiem. Šo operāciju Hils pirmo reizi veica 1917. gadā [18].

1911. gadā Goldmans veica pirmo rīkles rīkles-barības vada divertikulas divpakāpju operāciju.

Operācijas pirmais posms sastāvēja no divertikula maisa izolēšanas un kakla sasaistīšanas. Otrais posms tika veikts divas nedēļas vēlāk, un tas sastāvēja no divertikula maisa noņemšanas un brūces šūšanas. Tādējādi autore mēģināja izvairīties no mediastinīta attīstības. Tomēr pēc pirmā posma bieži notika divertikulas nekroze [18].

Mērfijs un Džuds 1916. un 1919. gadā modificēja Goldmana operāciju, ierosinot vēlāku maisa sasiešanu vai tā fiksēšanu bez sasiešanas pirmajā posmā. Pēc 14 gadiem Lahey atkal modificēja divpakāpju operāciju dzemdes kakla divertikulām. Pirmais posms tika samazināts līdz divertikulārā maisa izolācijai ar tā šūšanu uz ādas.

Pēc 7 dienām divertikulu saista kaklā un nogrieza. Pēcoperācijas brūču sadzīšana tika veikta ar sekundāru nodomu. Izmantojot šo metodi, Vorens veica 365 operācijas ar labiem rezultātiem [18].

Lielā Tēvijas kara laikā padomju ķirurgi uzkrāja plašu pieredzi krūšu kurvja ķirurģijā, kas pozitīvi ietekmēja barības vada ķirurģiju. Kopš 20. gadsimta 50. gadiem vairāki krievu ķirurgi ziņoja par veiksmīgu dažādu lokalizāciju barības vada divertikulas ārstēšanu [14, 16]..

1959. gadā N.E. Dudko, I.M. Slepukha un V.F. Branko divertikulas kakla šūšanai izmantoja UKB-25 skavotāju, savukārt divertikulikulomija netika veikta, bet divertikulas dobuma likvidēšanai tika uzlikti U veida šuves..

Kopš 1960. gadiem T.T. Daurova, T.A. Suvorovs, A.A. Višņevskis, E.I. Zaharovs ziņo par aloplastikas un acu neilona audu izmantošanu barības vada muskuļu membrānas stiprināšanai pēc divertikulektomijas [12].

Paralēli ārvalstu literatūrā aktīvi tiek apspriesti barības vada divertikulas etioloģijas, patoģenēzes un ķirurģiskās ārstēšanas jautājumi..

Barības vada divertikulas diagnostikas vēsturi var iedalīt pirms-rentgena un rentgena periodā.

Pirms rentgena izmeklēšanas ieviešanas barības vada divertikulas visbiežāk tika konstatētas autopsijas laikā. Intravitālā diagnostika tika veikta ar aklo zondēšanas metodi. Aklās zondēšanas laikā zonde iekrita divertikula dobumā vai iekļuva kuņģī. Zondēšanas panākumi bija atkarīgi no divertikula atrašanās vietas un prasmīgas manipulācijas ar zondi. Turpmāka tehnikas attīstība noveda pie dubultās zondēšanas izmantošanas, kuras nozīme bija divu zondu ieviešana, no kurām viena palika barības vadā, bet otra brīvi iekļuva kuņģī.

Nākamais barības vada divertikulas atpazīšanas solis bija endoskopiskā izmeklēšana, kas uzlaboja divertikulas diagnostiku, taču nepilnīgas tehniskās iekārtas dēļ to ne vienmēr interpretēja pareizi. [11, 18].

Reitzenšteins 1898. gadā, pirmo reizi izmantojot rentgenstarus, apstiprināja barības vada divertikuluma diagnozi. Tajā pašā laikā tika konstatētas grūtības mazo divertikulu diagnostikā.

Dažām diagnozes grūtībām vilces divertikulas ir vērstas uz augšu.

E.N. Wantsian (1964) piešķīra lielu nozīmi rentgena kinematogrāfijai, pateicoties pneimorelief fāzes klātbūtnei.

Rīkles un barības vada anatomija un fizioloģija.

Gremošanas sistēma sākas ar muti (cavitas oris). Tas sastāv no divām sekcijām: mutes vestibils un pati mutes dobums.

Mutes vestibils vestibulum oris ir spraugveida telpa, kas atrodas starp lūpām un vaigiem - ārpusē, zobiem un smaganām - iekšpusē. Mutes dobuma priekšvakarā atveras pieauss dziedzera izvadkanāls. Tās mute atrodas uz vaiga gļotādas otrā augšējā lielā molāra līmenī.

Pārtika nonāk mutes dobumā caur mutes atveri, kuru ierobežo augšējās un apakšējās lūpas. Lūpu un vaigu biezumā ir sejas muskuļi. Viņu ārējā virsma ir pārklāta ar ādu, un iekšējā virsma ir pārklāta ar gļotādu. Pēdējais ir izklāts ar slāņainu plakanu, keratinizējošu epitēliju, un tajā ir daudz mazu siekalu dziedzeru..

Gļotāda no lūpu un vaigu iekšējās virsmas pāriet uz smaganām. Viduslīnijā tas veido augšējo un apakšējo lūpu frenulum. Smaganas, smaganas, ir gļotādas, kas aptver žokļu alveolārus procesus.

Faktiski mutes dobumam, cavitas oris propria, ir augšējā siena un dibens.

Caur rīkli tā sazinās ar rīkli.

Augšējo sienu attēlo cieta un mīksta aukslēja, norobežojot mutes dobumu no deguna dobuma. Cietās aukslējas ir kaulainas aukslējas (to veido augšžokļa un palatīna kaula procesi), pārklāta ar gļotādu. Mīkstās aukslējas ir cietās aukslējas pagarinājums. Tās pamatu veido svītrainie muskuļi. Mīkstās aukslējas priekšējā daļa atrodas gandrīz horizontālā plaknē, aizmugurējā daļa - palatīna aizkars - iet uz leju un beidzas ar palatīna mēli. Norijot, mīkstās aukslējas paceļas un neļauj pārtikas vienumam iekļūt orofarneks nazofarneks un deguna dobumā..

No mīkstajām aukslējām uz sāniem un uz leju ir vērsti divi arku pāri: palatīns-lingvāls (priekšējais) un palatofaringeāls (aizmugurējais). Arkas ir gļotādas dublikāti, kas satur tā paša nosaukuma muskuļus. Starp tiem katrā pusē ir ieplaka, kurā atrodas palatīna mandele, tonsilla palatina. No mutes dobuma puses aukslējas ir izklāta ar daudzslāņu plakanu, keratinizējošu epitēliju; no deguna sāniem - priekškambaru.

Mutes grīdu veido kakla muskuļi, kas atrodas virs hipoīda kaula. No iekšpuses tie ir izklāta ar gļotādu.

Zobi un mēle atrodas mutē. Tajā atveras arī siekalu dziedzeru kanāli. Šajā sadaļā ēdiens ir vidēji 10-20 gadi.

Rīkle (rīkle) ir piltuves formas orgāns, kurā no mutes dobuma nokļūst sakošļāts un siekalās samitrināts ēdiens..

Šis orgāns ir piestiprināts pie galvaskausa pamatnes un nonāk barības vadā septītā kakla skriemeļa līmenī. Vidēji rīkles garums ir 12-14 cm, tas šķērso gremošanas un elpošanas traktu. Orgāna sānu daļas robežojas ar kakla neirovaskulāro saišķi, kas ietver kopējo miega artēriju, iekšējo kakla vēnu un klejotājnervu..

Pēc rīkles atrašanās vietas tajā izšķir trīs daļas:

1. nazāls (nazofarneks), pars nasalis;

2. orālais (orofarneks), pars oralis;

3. balsene (hipofarneks), pars balsene.

Rīkai ir šādas sienas: augšējā (velve), aizmugurējā, priekšējā un divas sānu. Jāatzīmē, ka priekšējā siena ir izteikta tikai hipofarneks. Pirmajās divās sadaļās tas praktiski nav sakaru dēļ ar deguna un mutes dobumiem..

Deguna daļa atrodas aiz deguna dobuma un sazinās ar pēdējo caur choanām. Caur tiem gaiss nonāk balsenē.

Nazofarneksas epitēlijs pēc struktūras ir līdzīgs deguna dobuma (cilijveida) epitēlijam. Dzirdes caurule (Eustāhija) atveras nazofarneksā, kas sazinās tympanic dobumu ar rīkli. Tas kalpo, lai pēdējo ventilētu un izlīdzinātu spiedienu bungu dobumā ar atmosfēras spiedienu.

Tādēļ deguna elpošana ir nepieciešama dzirdes orgāna normālai darbībai. Mute atrodas aiz rīkles, kas ir salīdzinoši neliela telpa, kuru sānos ierobežo divi pāri palatīna arkas, augšpusē - mīkstās aukslējas un zemāk - mēles sakne. Orofarneksa atstarpi vienā pusē ierobežo mīkstās aukslējas līmenis, bet no otras puses - ieeja balsenē. Tās epitēlijs ir stratificēts, plakans, bez keratinizācijas, tāds pats kā mutes dobumā. Šeit krustojas gremošanas un elpošanas trakts.

Balsene ir šaurākā rīkles daļa. Priekšpusē to ierobežo balsenes aizmugurējā siena, no apakšas tā nonāk barības vadā. Balsenes daļas epitēlijs ir daudzslāņu plakans, neratinošs. Pārtika no mutes dobuma caur orofarneksu un balseni iet barības vadā, un gaiss no deguna dobuma nonāk nazofarneks, orofarneks un balsene. Viena no balsenes skrimšļiem, epiglottis, novērš pārtikas iekļūšanu elpošanas traktā. Tam ir sava veida vārsta loma.

Rīkles siena sastāv no trim membrānām: gļotādas, muskuļainas un nejaušas. Rīkles gļotādā ir īpaši ar imūnsistēmu saistīti limfoīdi veidojumi, ko sauc par mandelēm:

- palatīna mandele, tonsilla palatina (tvaika telpa), kas atrodas starp abām palatīna arkām;

- olvadu mandeles, tonsilla tubaria (tvaika telpa), atrodas netālu no dzirdes caurules izejas uz rīkles;

- mēles mandele, tonsilla lingualis (nepāra), atrodas mēles saknē;

- rīkles mandele, tonsilla pharyngealis, seu adenoida (nepāra), uz rīkles augšējās sienas.

Viņi kopā veido Pirogovas limfoepitēlija rīkles gredzenu.

- Valdejers. Šī gredzena funkcija ir neitralizēt mikroorganismus, kas kopā ar pārtiku un gaisu nonāk kaklā, kā arī piedalīties imunitātes procesos. Ārpusē šie orgāni ir pārklāti ar gļotādu, kas veido krokas (kriptas). Limfoīdie mezgliņi atrodas mandeļu vielā zem epitēlija un satur lielu skaitu imūnās šūnas - limfocītus. Jāatzīmē, ka ar vecumu mandeles zaudē savas funkcijas. To lielums samazinās līdz pilnīgai izzušanai (atrofija).

Pieaugušam cilvēkam skaidri redzamas ir tikai palatīna mandeles..

Zem gļotādas submucosa vietā ir saistaudu slānis, ko sauc par rīkles-bazilārās fascijas. Pateicoties viņai, rīkle piestiprinās galvaskausa pamatnei..

Rīkles muskuļu membrānu attēlo šķērssvītroti muskuļi, kuru saraušanās veicina barības vada barības vada virzīšanos. Ir divas rīkles muskuļu grupas:

1. būvuzņēmēja muskuļi vai savācēji: augšējais, vidējais un apakšējais; tie ir izvietoti apļveida veidā un pārklāj viens otru flīžu veidā;

2. muskuļi, kas paceļ rīkli: stilofaringeāls un palatofaringeāls; tie atrodas gareniski un ir vājāki par savilcējiem.

Ārpusē rīkle ir pārklāta ar adventitia, kas ierobežo orgāna mobilitāti.

Tādējādi rīkle darbojas kā kanāls pārtikai no mutes dobuma līdz barības vadam un gaiss no deguna dobuma uz balseni. Turklāt, pateicoties Pirogov-Waldeyer limfo-epitēlija gredzena klātbūtnei, tas aizsargā ķermeni no patogēnu baktēriju un vīrusu iekļūšanas.

Barības vads (barības vads) ir dobs orgāns, kura garums ir 25 - 30 cm, un tas sākas no rīkles VII kakla skriemeļa līmenī un beidzas XI krūšu skriemeļa līmenī, nonākot kuņģī. Lielākā barības vada daļa atrodas krūšu dobumā.

Mazs, 2,0-4,5 cm, tā daļas atrodas kakla un vēdera dobumā. Līdz ar to barības vadā izšķir dzemdes kakla, krūšu kurvja un vēdera daļas. Barības vads iet aiz trahejas un robežojas ar krūšu aortu. No sāniem tai blakus ir vagusa nervi, kas, savstarpēji savijoties, veido pinumus.

Barības vadam ir anatomiski sašaurinājumi:

- rīkle vai rīkle, kas atrodas rīkles krustojumā barības vadā;

- bronhu, kas atrodas tā saskares vietā ar kreiso galveno bronhu;

- aortas, kas atrodas zonā, kur barības vads pieskaras aortas arkai;

- diafragmas - diafragmas barības vada atveres zonā;

- sirds - atrodas barības vada krustojumā kuņģī.

Barības vadā ir trīs membrānas: gļotādas, muskuļotas un nejaušas. Slāņainais plakanais, keratinizētais epitēlijs neveido gļotādas iekšpusi, kurai ir daudz garenisko kroku. Tāpēc šķērsgriezumā orgānu dobumam ir zvaigžņu forma. Šīs krokas ļauj barības vadam paplašināties, kad pārtikas bolus virzās uz priekšu. Barības vada augšējās daļas muskuļu membrānu attēlo šķērssvītroti muskuļu audi. Vidējā trešdaļā tas satur arī gludās muskulatūras šūnas, un apakšējā daļā tas ir pilnībā izveidots no gludu muskuļu audiem. Muskuļu membrānā izšķir divus slāņus: ārējais slānis ir garenisks, bet iekšējais - apļveida. Dzemdes kakla un krūšu daļā barības vads ir pārklāts ar adventītiju, bet vēdera daļā - ar serozu membrānu.

Barības vada galvenā funkcija ir pārtikas pārnešana no rīkles uz kuņģi. Pārtikas vienība pārvietojas uz to iedarbojošā gravitācijas spēka un orgāna muskulatūras peristaltisko kontrakciju dēļ. Šķidrais ēdiens caur barības vadu iziet 1 - 2 sekunžu laikā, savukārt muskuļu membrānas aktīvās kontrakcijas nenotiek. Blīvāks ēdiens virzās uz priekšu 3 līdz 10 sekunžu laikā. Tajā pašā laikā barības vada muskuļi aktīvi veicina tā veicināšanu..

Norīšana ir sarežģīts reflekss, ar kuru pārtikas bolus pāriet no mutes uz vēderu. Rīšanas centrs atrodas iegarenajā smadzenē un funkcionāli savienots ar elpošanas un vazomotorā centra neironiem, kas atrodas arī šajā nervu sistēmas daļā. Tāpēc norijot elpošana automātiski apstājas, mainās sirds un asinsvadu darbs. Pārtika pēc apstrādes mutes dobumā pārvēršas par pārtikas vienreizēju.

Košļājamās kustības nodrošina tās pārvietošanos uz mēles sakni, kur ir daudz jutīgu nervu galu. No tiem nervu impulsi nonāk iegarenajā smadzenē - līdz rīšanas centram. Tālāk gar galvaskausa nervu kustības neironiem impulsi nonāk muskuļos, kas atbildīgi par norīšanas procesu. Mēle tiek izmesta atpakaļ un nospiež pārtikas skrūvi kaklā. Mīkstās aukslējas (aukslēju aizkars) paceļas un pilnībā norobežo rīkles deguna daļu no mutes. Tā rezultātā pārtikas vienreizēja viela nevar iekļūt deguna dobumā. Tajā pašā laikā tiek paaugstināta rīkle un balsene. Šajā gadījumā epiglottis bloķē ieeju balsenē, cieši to aizverot, kas rada šķērsli ēdiena iekļūšanai elpošanas traktā. Jāatzīmē, ka saruna ēšanas laikā var izraisīt pārtikas vienuma norīšanu elpošanas traktā un izraisīt nāvi nosmakšanas (nosmakšanas) dēļ..

Rīkles muskuļi, spēcīgi saraujoties, izspiež vienreizējo caur orofarneks, balsenes-rīkles - barības vadā. Barības vada peristaltiskās kontrakcijas pārvieto pārtiku kuņģī. Vietā, kur ēdiena gabals šobrīd atrodas, un nedaudz zemāk, muskuļi atslābina.

Virsējie departamenti saraujas, virzot to. Šai kustībai ir viļņa raksturs. Starp kuņģi un barības vadu sirds sašaurināšanās zonā ir sava veida vārsts - sirds acs, kas barību nodod kuņģī un novērš tā reverso kustību no kuņģa barības vadā..

ZENKERA DIVERTIKULU ETIOLOĢIJA UN PATOGENĒZE.

Vairāk nekā divus gadsimtus daudzu valstu zinātnieki pētīja Zenkera divertikula parādīšanās un attīstības problēmas. Šajā laikā ir ierosinātas daudzas to veidošanās teorijas. Galvenās teorijas ir saistītas vai nu ar Zenkera divertikula iedzimta rakstura pieņēmumu, kas tiek samazināts līdz gremošanas caurules veidošanās pārkāpumam dažādos augļa embrija attīstības posmos, vai arī ar barības vada anatomiskām un fizioloģiskām īpašībām..

F.A. Zenkers nonāca pie secinājuma, ka galveno lomu rīkles-barības vada divertikulas attīstībā spēlē paaugstināts iekšējais barības vada spiediens un "vāju" vietu klātbūtne. Anatomiski rīkles un barības vada savienojumā ir divas vājās vietas: starp apakšējo rīkles sašaurinātāju (m. Constrictor pharyngis inferior) un krikoido-rīkles muskuli (m. Cricopharyngeus), kā arī starp cricoid-faringālo muskuli (m. Cricopharynagusus). Šīs anatomiskās struktūras sauc par Lanjē-Hekermana un Laimera-Kilija trijstūriem (1. attēls).

Intraesofageālā spiediena palielināšanās noved pie sienas izliekuma un izstiepšanās, kas nozīmē divertikulas veidošanos. Faktori, kas veicina intraesofageālā spiediena palielināšanos, ir: bieža barības spiede uz rīkles aizmugurējo sienu, traucēta funkcija un koordinācija m. сricopharyngeus, ilgstoša rīkles-barības vada sfinktera kontrakcija un tā priekšlaicīga aizvēršanās. Lai novērtētu rīkles-barības vada sfinktera darbu un norīšanas darbību, tiek izmantotas manometrijas un video fluoroskopijas metodes [1, 3, 6, 18, 19, 22, 26, 31, 33, 46, 51].

Vairāki autori piešķir lielu nozīmi refluksa ezofagitam, veidojot rīkles-barības vada savienojuma divertikulas. Tas ir saistīts ar pastāvīgu barības vada muskuļu kontrakciju klātbūtni, kas izraisa intraesophageal spiediena palielināšanos un barības vada sfinkteru traucējumus un m kontrakcijas pauzes palielināšanos. cricopharyngeus. Tik ilga pauze vājina atstarpi starp savilcējiem un noved pie divertikula veidošanās [18, 31].

Tādējādi lielākā daļa autoru atzīst šādus dzemdes kakla divertikulas veidošanās mehānismus:

- "vājas" vietas klātbūtne rīkles-barības vada savienojumā;

- fizioloģiskas sašaurināšanās klātbūtne ar lēnu pārtikas masu pāreju caur šo anatomisko veidojumu;

- intraezofageālā spiediena palielināšanās;

- barības vada muskuļu aparāta kontraktilitātes pārkāpums;

- sfinkteru darbības traucējumi.

E.N. Wangtsian (1964) norāda uz attiecību klātbūtni starp barības vada divertikulas veidošanos ar kardiospasmu un hiatal trūci. Savos rakstos autors min datus, kas norāda uz biežu kardiospasma un dzemdes kakla divertikula kombināciju (6,4%), viena etioloģiska cēloņa klātbūtni - izteiktu klejotājnerva zaru distrofiju. Barības vada divertikuluma kombinācija ar hiatal trūci tika novērota 7,4%. Šī kombinācija noved pie barības vada sienas muskuļu un nervu šķiedru iekaisuma deģenerācijas.

Daudzi pētnieki divertikulas rašanos saista ar traucētu embrioģenēzi un barības vada muskuļu iedzimtu nepareizu darbību..

Tādējādi embriju attīstības laikā starp barības vadu, traheju vai bronhiem rodas iznīcinātas auklas. Savukārt A.G. Zemlyanoy (1970) barības vada divertikulas veidošanos saista ar sfērisku intersticiālu divertikulu klātbūtni embrijā 8–9 nedēļu periodā, kas izzūd embriju attīstības vēlākajos posmos [12, 18, 35]..

Svarīga loma vilces divertikulas veidošanā ir krūškurvja un kakla orgānu iekaisuma slimību klātbūtne, kas vēlāk noved pie saķeres procesa attīstības un divertikulas veidošanās [1, 5, 6, 18, 19, 22, 26, 31].

DIVERTIKULU KLĪNIKA ZENKER.

Zenkera divertikulas klīniskais attēls ir atkarīgs no tā lieluma un pacienta individuālajām īpašībām. Divertikuluma esamības ilgums un komplikāciju klātbūtne ietekmē arī slimības klīniskās ainas attīstību..

Tiek rīkotas rīkles-barības vada divertikulas klīniskās izpausmes. Divertikula attīstībā ir trīs posmi:

Pirmajam posmam raksturīga gļotādas izvirzīšana caur "vājo" vietu - Kiljana trīsstūri. Divertikulas pirmā posma attīstības laikā klīniskās izpausmes parasti ir nespecifiskas. Pacientu sūdzības ir sāpīgas vai skrāpējošas sajūtas kakla lejasdaļā, sausa vai bagātīga siekalošanās, neērta rīšana, klepus un aizrīšanās, ēdot. Arī pacientiem, ēdot, jūs varat novērot nelielu kakla muskuļu sasprindzinājumu un piespiedu kustības. Bieži vien divertikulas attīstības pirmais posms iziet zem faringīta maskas vai ir asimptomātisks [1, 5, 13].

Rīkles-barības vada savienojuma divertikuluma otrais posms sastāv no divertikulārā maisiņa veidošanās, kas nav tiešs rīkles turpinājums. Šajā gadījumā klīniskās izpausmes kļūst daudzveidīgākas un ir saistītas ar pārtikas, gļotu un gaisa stagnāciju divertikulas lūmenā. Pacienti sūdzas par dedzinošu sajūtu, svīšanu, sausumu kaklā, hipersalivāciju, sāpēm skrāpējumiem un sliktu elpu. Tajā pašā laikā divertikulas spiediens uz kaimiņu orgāniem rada saspiešanas sindromu, kas var izpausties kā disfāgija, maz izmainītas pārtikas regurgitācija, nakts klepus un "mitrā spilvena" simptomi, disfonija un elpas trūkums. Pārbaudot pacientu, tiek atklāts asimetrisks kakla sabiezējums ar mīkstu pieskārienu izvirzījumu, kas palpējot samazinās un palielinās, lietojot pārtiku. Biežāk šo izvirzījumu var novērot kakla kreisajā pusē. Pēc izvirzījuma sitieniem pēc šķidras pārtikas uzņemšanas tiek novērots šļakatas troksnis, un, nospiežot, troksnis palielinās.

Auskultācijā dzirdama "burbuļojoša geizera" skaņa. Laika gaitā pacienti pierod pie parādītajiem simptomiem, sāk ēst lēnām, mainot galvas stāvokli, biežāk to saliekot uz priekšu. Periodiski ēšanas laikā notiek pilnīgs pārtikas pārejas pārkāpums. Nereti novēro, kā pacienti pēc ēdienreizes sniedz sevi ar manuālu palīdzību, ar roku nospiežot divertikulāro izvirzījumu, kas atvieglo divertikulas iztukšošanos..

1958. gadā Terracol un Sweet aprakstīja barības vada divertikulām raksturīgo triādi, kas ietver pārtikas regurgitāciju, noturīgas gļotas rīkle un burbuļojošus trokšņus, kad tiek izdarīts spiediens uz rīkli..

Trešo pakāpi (dekompensāciju) raksturo divertikula lieluma palielināšanās, kā rezultātā divertikulums nolaižas mediastīnā, kur tas kļūst par tiešu rīkles turpinājumu..

Klīniskās izpausmes kļūst arvien izteiktākas, pastāvīga regurgitācija noved pie divertikulas satura iekļūšanas elpošanas traktā un aspirācijas pneimonijas un plaušu abscesu attīstības. Ar ievērojamu divertikula lielumu tiek atzīmēta trahejas, barības vada, lielu trauku saspiešana, atkārtota nerva paralīze. Vairākiem pacientiem tika novērots venozais sastrēgums pusei sejas. Tiek atzīmēts svara zudums līdz distrofijai, labklājības pasliktināšanās [1, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 29, 47].

Ārstējot šo pacientu grupu, mēs izstrādājām anketu, kuras mērķis bija novērtēt Zenkera divertikulas klīniskās izpausmes. Izmantojot anketu, mēs novērtējām klīniskās izpausmes 52 pacientiem ar Zenkera divertikulumu. Jāatzīmē, ka lielākajai daļai pacientu divertikulums bija vidējs vai liels. Anketas dati ir doti kopsavilkumā (3. tabula).

3. tabula. Aptaujāto pacientu sūdzības ar Zenkera divertikulu.

Rīšanas grūtības

Grūtības nodot ēdienu

Nepieciešamība dzert daudz pārtikas

Sāpes epigastrālajā reģionā

Svara zudums

Sāpošs kakls

Piespiedu galvas kustības norijot

Slikta elpa

Sāpes krūtīs

Norijot ēdienu, spiediens uz kakla pusi

Apēstās pārtikas regurgitācija

Periodiska ķermeņa temperatūras paaugstināšanās

Sajūta, ka pārtraucat pārtikas skrūvi

Aizrīšanās ēšanas laikā

Vemšana pēc ēšanas

Skrāpē kaklu

1/2 kakla pietūkums

Spļaušana miega laikā

Tādējādi lielākā daļa pacientu iesniedza vairākas sūdzības, kas raksturīgas Zenkera divertikulam..

Simtprocentīgi pacientu iesniedz vairāk nekā trīs sūdzības, kas raksturīgas Zenkera divertikulai.

Galvenais simptoms šajā pacientu grupā ir disfāgija..

Šo simptomu ilgums ir atšķirīgs. Visbiežāk Zenkera divertikuluma pirmie simptomi bija aizrīšanās, atraugas ar gaisu, nakts vai paroksizmāls klepus, grēmas, slikta elpa, sāpes epigastrālajā reģionā, nepieciešamība dzert cietu pārtiku ar lielu daudzumu ūdens.

Lielākā daļa pacientu atzīmēja šo simptomu parādīšanās epizodisko raksturu laikā

10-15 gadus vecs. Vairākiem pacientiem šīs sūdzības gada laikā saasinājās, un tām pievienojās regurgitācija pēc ēšanas un miega laikā, nosmakšana ēšanas laikā, grūtības nodot cietu pārtiku un ķermeņa svara samazināšanās. Vēlākos Zenker diverticulum simptomus raksturo manuāla atvieglošana ēšanas laikā (nospiežot roku kaklā vai pagriežot galvu rīkles laikā)..

Visiem pacientiem bija dažāda smaguma disfāgija. Pacienti atzīmēja grūtības norīt cietu pārtiku un samazinātu ķermeņa svaru. Lielākajai daļai pacientu bija jāmaina parastais ēdiens pret smalki sagrieztu ēdienu un jāpalielina ēdienreižu skaits. Zenkera divertikulai ir raksturīga disfāgija, kas pakāpeniski palielinās, lietojot pārtiku, un pēc spļaušanas vai manuāla palīglīdzekļa disfāgija īslaicīgi pazūd. Šis disfāgijas raksturs ir raksturīgs pacientiem ar Zenkera divertikulumu..

Tādējādi Zenkera divertikula klīniskā aina ir daudzveidīga un tai ir ilga attīstības vēsture. Sākotnējā slimības stadijā simptomi nav īpaši specifiski, kas, kā likums, apgrūtina savlaicīgu diagnostiku.

PACIENTU PĀRBAUDE AR ​​CENKERA DAŽĀDU DAĻU.

Zenkera divertikulas diagnostika sastāv no vairākām izmeklēšanas metodēm. Diagnozē svarīga loma ir klīniskajai ainai un anamnēzes savākšanai. Ņemot vērā sūdzības, var aizdomas par šīs patoloģijas klātbūtni. Zenkera divertikulumam raksturīgs simptoms ir disfāgija, kas pakāpeniski palielinās, lietojot pārtiku. Pārtikas šķērsošanas caur barības vadu pārkāpumu parādības ir remitējošas pēc būtības.

Ja ir aizdomas, ka pacientam ir Zenker divertikulums, diagnostikas meklēšana jāsāk ar radioloģiskās izmeklēšanas metodēm. Zenkera divertikulas diagnoze ir klīniska un radioloģiska. Disfāgijas diferenciāldiagnozē un aizdomās par Zenkera divertikulumu pastāv obligātas un papildu pētījumu metodes.

Tādējādi, ja pacientam ir aizdomas par Zenker divertikulumu, jāveic diagnostikas meklēšana, izmantojot šādu algoritmu:

1. Obligātās pētījumu metodes.

- kakla un krūškurvja rentgena izmeklēšana; -

Barības vada un kuņģa rentgenstaru kontrasta pārbaude;

- augšējā kuņģa-zarnu trakta endoskopiskā izmeklēšana;

2. Papildu pētījumu metodes.

- divertikulas un barības vada gļotādas zumendoskopija un hromoskopija;

- divertikulas un barības vada gļotādas biopsija, ja ir aizdomas par ļaundabīgu procesu;

- barības vada pH un intraesofageālā spiediena mērīšana;

- kakla mīksto audu ultraskaņas izmeklēšana;

- kakla un krūškurvja datortomogrāfija;

- kakla un krūškurvja magnētiskās rezonanses attēlveidošana;

- barības vada un divertikuluma endoskopiskā ultrasonogrāfija, lai noskaidrotu krikofaringeāla muskuļa stāvokli.

Rentgenstaru un endoskopisko pētījumu metodes ir obligātas Zenkera divertikulas diagnostikā, un tās sniedz visaptverošu informāciju par divertikula atrašanās vietu, tā lielumu, barības vada saspiešanas pakāpi divertikulā un gļotādas un barības vada stāvokli..

Ar šīm pārbaudes metodēm bieži vien pietiek, lai noteiktu Zenkera divertikula ārstēšanas metodi. Tomēr, ja tiek konstatētas izmaiņas divertikula gļotādā (ārpus divertikulīta) vai barības vadā, tiek konstatēta nestandarta divertikula atrašanās vieta vai izmaiņas tās formā, jāizmanto papildu diagnostikas metodes. Jāatzīmē, ka endoskopiskā pētījumu metode ir kontrindicēta pacientiem ar Zenkera divertikulas perforāciju. Ja ir aizdomas par divertikulas perforāciju, pacientam tiek parādīta barības vada rentgena pārbaude ar ūdenī šķīstošu kontrastu. Pacientiem ar divertikula perforāciju endoskopisko metodi var izmantot intraoperatīvi, lai noskaidrotu perforācijas vietu un kontrolētu barības vada šuvju blīvumu pēc divertikulas rezekcijas..

Rentgenstaru izpēte pacientiem ar daudzveidīgu degunu.

Rentgena pētījumu metode ir uzticama un informatīva Zenkera divertikulas diagnostikā. Pašreizējā radioloģijas attīstības līmenī kontrasta šķīdumu izmantošana barības vada rentgenogrāfijai, fluoroskopijai un tomogrāfijai ļauj pētīt ne tikai barības vada morfoloģiskās izmaiņas, bet arī tās funkcijas. Rentgena izmeklēšana, kā likums, dod iespēju iegūt priekšstatu par divertikulas izmēru, izmēru, stāvokli, barības vada caurlaidību, kā arī spēju novērtēt divertikulas dobuma piepildīšanos un iztukšošanos [2,7,11, 14, 15, 16, 17, 27, 28, 40 ].

Uz rentgena krūtīs reti tiek atrasts divertikulums, kurā pēdējā ir šķidruma un gaisa līmenis. Ja jums ir aizdomas par Zenker diverticulum, visiem pacientiem jāveic rentgena kontrasta pētījums. Polipozicionālā ezofagogrāfija ir obligāta, kas ļauj identificēt divertikulu un novērtēt tā stāvokli. Pēc peristaltiskā viļņa pārejas barības vada muskuļu relaksācijas fāzē divertikulas sienas tiek izlīdzinātas. Lai novērtētu divertikula iztukšošanas laiku, ir svarīgi dinamiski novērot pacientus ar Zenkera divertikulu..

Pēc L.G. Rosenfeld (1966), barības vada divertikulas noteikšanai ir svarīgi šādi punkti:

- kontrasta masas kvalitāte, nodrošinot tās iekļūšanu divertikula dobumā un gļotādas reljefa vizualizāciju;

- barības vada rentgena izmeklēšanas secība visā un dažādās peristaltikas fāzēs;

- barības vada pārbaude dažādās projekcijās un dažādās pacienta ķermeņa vietās;

- lateropozīcijas izmantošana divertikula lieluma noteikšanai;

- funkcionālu metožu izmantošana, lai labāk aizpildītu divertikulu.

Pēc autora domām, sastādot secinājumu, radiologam jāņem vērā:

1. bojājumu līmenis;

2. divertikulas atrašanās vieta uz barības vada sienas;

3. divertikula lielums un konfigurācija;

4. kontrastmasas aizkavēšanās ilgums divertikula dobumā;

5. komplikāciju klātbūtne.

Ar vietējo radiogrāfiju, ar kuru jāsāk jebkura rentgena izmeklēšana, dažos gadījumos var noteikt divertikulumu, kas ir noapaļota ēna ar skaidrām kontūrām un horizontālu līmeni. Visbiežāk Zenkera divertikulums pēc pirmā malka tiek piepildīts ar kontrastvielu, ar lielu divertikulumu kontrasts to cieši piepilda, pēc kura tas sāk plūst barības vadā [20]..

Radiogrāfiski izšķir četrus Zenkera divertikula attīstības posmus:

- pirmajā posmā divertikulums atgādina “rožu ērkšķi”;

- divertikula otrais posms atgādina "klubu";

- trešajā posmā divertikulums ir maisa formā, bet nesaspiež barības vadu;

- ceturtajā posmā divertikulums saspiež barības vadu un nospiež to uz priekšu [18,20].

Zenkera divertikulas rentgena diagnostikas algoritms:

1. Sagatavošanās pacientiem ar Zenkera divertikulu.

Pārbaude tiek veikta tukšā dūšā, lielas divertikulas klātbūtnē, iepriekšējā dienā barības vads vakarā un no rīta pirms pārbaudes tika mazgāts ar siltu ūdeni. Pacienta stāvoklis labajā pusē ar labo roku 30 minūtes nogādāts zem galvas. Šī metode nodrošina adekvātu divertikula satura evakuāciju pirms pārbaudes..

2. Pārbaude sākas ar tiešu krūškurvja un kakla rentgenu. Šī manipulācija ļauj novērtēt kaulu struktūru stāvokli, noteikt noteiktas plaušu un videnes slimības, kas var būt vilces divertikulas veidošanās cēlonis. Dažos gadījumos rentgenā var noteikt gāzes vai šķidruma līmeni divertikulā.

3. Rentgenstaru kontrasta pētījums jāveic fluoroskopijas režīmā ar rentgena attēliem.

Atbilstība šim noteikumam ļauj mums novērtēt caurspīdīgumu, peristaltiku, gļotādas stāvokli un barības vada nobīdi. Lai novērtētu caurlaidību, pētījums tika veikts ar šķidru kontrastvielu. Pārliecinoties par barības vada caurlaidību, jāizmanto kontrastējoša, normālas konsistences masa. Pacientam tiek lūgts ņemt mutē bārija sulfāta suspensiju un uzdzert daudz mazu malku. Tādējādi parādās barības vada pneimoreljefs, un vairumā gadījumu gļotādas reljefs ir labi vizualizēts. Ja divertikulā ir robains kontūrs un gļotādas sabiezējums, mēs varam runāt par divertikulīta klātbūtni (2. attēls).

Tiek novērtēta barības vada peristaltikas klātbūtne. Iezīme ir peristaltikas samazināšanās divertikulas rajonā vai tās pilnīga neesamība, savukārt peristaltiku uz barības vada pretējās sienas var izsekot. Obligāti jānovērtē barības vada saspiešanas pakāpe divertikulā (3.4. Attēls)..

4. Pētījumu veikšana dažādās plaknēs. Pārbaudot, ir nepieciešams pagriezt pacientu un mainīt viņa ķermeņa stāvokli. Šis paņēmiens ļauj noņemt divertikulu līdz maksimālajam izmēram, lai novērtētu precīzu divertikula atrašanās vietu attiecībā pret barības vada sienām..

5. Blīva kontrasta šķīduma pielietošana.

Dažos gadījumos tas ļauj pilnībā aizpildīt divertikulu un novērtēt tā elastību..

6. Rentgena kontrole ar stundas intervālu, lai novērtētu divertikula iztukšošanas laiku.

Atbilstība šiem noteikumiem ļauj iegūt visaptverošu informāciju par divertikulas lokalizāciju, lielumu, izcelsmes raksturu, gļotādas stāvokli un tā iztukšošanas laiku (5,6,7,8. Att.).

Jāatzīmē, ka barības vada saspiešana jānovērtē ar radiopakainiem attēliem ar biezu bārija suspensiju divertikulas mutes dobuma maksimālās izdalīšanās projekcijā..

Ir obligāti jāveic radiopagnētisks pētījums tiešā projekcijā, pusi uz sāniem ar pacienta pagriezienu pa labi par 30–45 ° un kreisā pleca muguras nolaupīšanu. (9., 10. att.).

Tiešā projekcijā tiek aplēsts Zenkera divertikulas gareniskais izmērs, puspusējās projekcijās - divertikulas šķērsvirziena izmērs. Abās projekcijās tiek vērtēts Zenkera divertikulas dziļums. Par patieso dziļumu jāņem maksimālais divertikuluma mērījums frontālās un puspusējās projekcijās..

Aprakstot radiopagnētisko pētījumu, jāpievērš uzmanība Zenkera divertikula atšķirīgajai formai. Kad divertikulums tika piepildīts ar kontrastvielu, tika konstatēts, ka 10 (7%) pacientiem nav sfēriska divertikula, bet ar sašaurinājumu tā dibena zonā. Analizējot literatūru, mēs pievērsām uzmanību klīnisko gadījumu aprakstam ar līdzīgu radioplaka attēlu (11., 12., 13. att.).

Zenkera divertikulas izmēri atbilstoši veikto rentgena kontrasta pētījumu datiem ir norādīti 4. tabulā.

4. tabula. Zenkera divertikula izmēri pēc rentgena kontrasta pētījumiem.

Liela divertikulas> 6,0 cm

Vidēja divertikulas no 2,0 līdz 6,0 cm

Maza divertikulas> 2,0 cm.

Pārsvarā lielākā daļa Zenkera divertikulu ir vidēja izmēra. Lielas divertikulas ir sastopamas gandrīz ceturtdaļai pacientu. Mēs reti sastopamies ar maza izmēra divertikulām, kas izskaidrojams ar sūdzību nespecifiskumu, ko pacienti iesniedz slimības sākuma stadijā..

PACIENTU ENDOSKOPISKĀ PĀRBAUDE AR ​​CENKERU DAŽĀDI.

Endoskopijai ir liela nozīme Zenkera divertikulas diagnostikā. Izmantojot šo paņēmienu, ir iespējams novērtēt divertikula lokalizāciju, tā gļotādas lielumu un stāvokli, kā arī iekļūšanas vietu barības vadā un augšējā kuņģa-zarnu trakta gļotādā..

Iepazīstinot ar endoskopisko metodi barības vada pārbaudei dažādās slimībās, B.V. Petrovskis un E.N. Vangtsianam divdesmitā gadsimta 40.-50. Gados bija vairāk nekā 1000 esophagogastroscopy pieredzes. Ieviešot elastīgus endoskopus, FEGS ieņēma vietu Zenkera divertikulas diagnostikā.

Kļuva iespējams izpētīt pašas divertikulas gļotādu, un komplikāciju skaits pētījuma laikā samazinājās [3, 8, 15].

L.N. Inšakovs (1973) ar elastīgo Olympus esophagoscope veica 1500 ezofagogastroskopiju, no kurām 45 - barības vada divertikulām. Tātad, plkst

3 pacientiem divertikulā tika diagnosticēts vēzis, un 22 pacientiem bija divertikulīta pazīmes. Tas uzsver nepieciešamību dinamiski uzraudzīt pacientus ar barības vada divertikulumu, izmantojot endoskopiskas metodes [14]..

Papildus barības vada gļotādas vizuālai pārbaudei ir nepieciešams veikt barības vada hromoskopiju ar Lugola ūdens šķīdumu un biopsijas materiāla citohistoloģisko izmeklēšanu. Barības vada endoskopijai nepieciešams rūpīgi novērtēt:

- divertikula lokalizācija, tā lielums, mutes, kakla un dibena stāvoklis;

- barības vada saspiešanas pakāpe ar Zenkera divertikulumu;

- divertikula maisa satura raksturs;

- divertikulas gļotādas stāvoklis: iekaisums (hiperēmija, tūska, fibrīna plēves), erozija un čūlas, atrofija, rētas, deformācija, leikoplakija, audzēji;

- barības vada peristaltika un tās ietekme uz divertikulas formu;

- divertikulas sienu elastība.

Pārbaudot barības vadu ar divertikulu, var noteikt divertikula raksturu. Tātad ar pulsējošu divertikulu notiek vienmērīga nemainītas barības vada sienas pāreja uz peristaltiskā viļņa. Šādas divertikulas bieži maina formu, un vilces divertikulām ir skaidra ieeja divertikulā un tās forma nemainās [23, 24].

Veicot endoskopisko izmeklēšanu, ir iespējams atšķirt šādus divertikulīta veidus:

1. Katarāls divertikulīts - gļotāda divertikulā ir izteikti hiperēmiska un edematoza, irdena, saskaroties ar instrumentu, viegli asiņo.

2. Atrofisks divertikulīts - gļotāda divertikulā ir atšķaidīta, pelēcīgi - rozā krāsā ar izteiktu asinsvadu rakstu, gļotādas elastība nav traucēta..

3. Erozīvs-čūlains divertikulīts - gļotāda divertikulā ir spilgti sarkana ar virspusējiem un dziļiem defektiem. Pēdējais var būt no punkta līdz 0,5 cm, dažādas formas no apaļas līdz daudzstūrveida. Uz gļotādas var būt fibrīns.

4. Cicatricial - deformējošs divertikulīts - gļotāda divertikulā ir bālgana, cicatricial deformācijas dēļ nevienmērīga, ar instrumentālu palpāciju ir elastības samazināšanās un nav gļotādas nobīdes..

5. Fibrinozs-strutains divertikulīts - to raksturo fibrinozu pārklājumu klātbūtne uz divertikulas sienām.

6. Leikoplakija. Divertikulā ir apļveida plāksnītes, apaļas formas sabiezējumi, bālganspelēkā krāsā, nedaudz izvirzīti virs virsmas, izmērā no 1 līdz 8 mm, blīvi elastīgas konsistences.

7. Fokālā hiperplāzija - gļotāda atsevišķu plāksnīšu veidā ar gludu virsmu un polipoīdu izaugumiem, kas izvirzīti divertikulas lūmenā..

8. Vēzis divertikulā.

Jāatzīmē dažas iezīmes pacientu sagatavošanā endoskopiskai izmeklēšanai ar iepriekš identificētu barības vada divertikulumu:

1. Nepieciešams veikt īpašu pacienta sagatavošanu. Ar vidēju vai lielu Zenkera divertikulu, īpaši ar divertikulīta simptomiem, tajā paliek pārtika un gļotas. Tajā pašā laikā divertikula pārbaude ir sarežģīta, kļūst neiespējami novērtēt gļotādas stāvokli, noteikt iespējamos veidojumus divertikulā un pareizi noteikt tā lielumu. Šis apstāklis ​​padara endoskopiju ne tikai neinformatīvu, bet arī bīstamu pacientam augsta iespējamo komplikāciju riska dēļ..

Pacienta ar Zenkera divertikulu sagatavošana sākas ar diētu. Divas dienas pirms pētījuma pacients pārtrauc lietot cietu pārtiku. Ar lielu Zenkera divertikulām vakarā pētījuma priekšvakarā pacients tiek izskalots ar zondi. Divertikuluma skalošana jāveic saskaņā ar šādiem principiem:

- divertikula pārbaude ir medicīniska manipulācija;

- zonde tiek ievietota ļoti uzmanīgi līdz 20–22 centimetriem tieši aiz barības vada augšējā sfinktera;

- divertikuluma skalošana tiek veikta pacienta stāvoklī uz vēdera ar nolaistu galvas galu;

- divertikulas mazgāšana notiek ar siltu ūdeni, lai notīrītu ūdeņus.

Pēdējo gadu laikā mēs esam mēģinājuši atturēties no divertikula skalošanas ar zondi divertikuluma perforācijas bīstamības dēļ..

Nepieciešamība pēc šādas sagatavošanas visbiežāk rodas ar lielām divertikulām un iepriekš neveiksmīgu endoskopisko izmeklēšanu pārtikas gabalu klātbūtnes dēļ. Šajā gadījumā nav iespējams veikt divertikula sanitāriju, izmantojot endoskopu..

2. Pacients ar Zenkera divertikulu, esophagoscopy, visbiežāk tiek veikts ar anestēzijas līdzekli. Katrā gadījumā par anestēzijas metodi lemj ķirurgs, anesteziologs un endoskopists. Tas samazina iespējamo komplikāciju risku, pārbaudot divertikulu. Pārbaudot pacientu ar anestēzijas līdzekli, parādās šādas priekšrocības:

- ērtības, nēsājot aparātu;

- manipulācijas laikā nav gaisa regurgitācijas;

- ilgākas pacienta izmeklēšanas iespēja;

- manipulāciju veikšana ar biopsijas materiāla savākšanu, ZOOM un NBI-endoskopiju;

- spēja izskalot divertikulu un izņemt tās saturu;

- kļūst iespējams veikt endoskopisko ultrasonogrāfiju.

3. Endoskopisko izmeklēšanu veic ar ierīcēm ar gala optiku. Labākai divertikulas vizualizācijai var izmantot distālo vāciņu.

4. Pacientiem ar Zenkera divertikulumu endoskopiskās izmeklēšanas laikā jāpārbauda kuņģis un divpadsmitpirkstu zarnas..

5. Diagnostiskā pārbaude pacientiem un intraoperatīvā rokasgrāmata jāveic tiem pašiem speciālistiem.

Ja pacientiem tiek ievēroti iepriekš minētie ieteikumi, ir iespējams samazināt ar endoskopisko izmeklēšanu saistīto komplikāciju risku, novērtēt divertikula gļotādas stāvokli un tā lielumu.

Ārstam, kurš veic endoskopiju ar Zenker divertikulu, ir šādi uzdevumi:

- rīkles un barības vada savienojuma pārbaude un izmaiņu noteikšana tajā;

- barības vada lūmena pārbaude un divertikulas identificēšana;

- divertikulas attāluma mērīšana no priekšējiem priekšzobiem;

- divertikula veidošanās vietas novērtējums attiecībā pret barības vada sienām;

- barības vada un divertikuluma gļotādas novērtējums;

- divertikula lieluma mērīšana;

- divertikula mobilitātes novērtējums;

- citu patoloģisku izmaiņu identificēšana barības vadā, kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā.

Ezofagoskopijas laikā barības vada divertikulam barības vada sienā ir pastāvīga depresija, kas ir skaidri redzama, ja gaiss tiek iepūsts barības vadā..

Gļotāda divertikulā ir tāda pati kā barības vadā. Divertikulīta klātbūtnē gļotādā notiek vairākas iekaisuma izmaiņas. Šajā gadījumā ieeja barības vadā sašaurinās un izskatās kā kontaktligzda.

Barības vada endoskopiskās izmeklēšanas laikā tika novērtēts divertikulas lielums. Lai novērtētu Zenkera divertikulas lielumu, tika izmantots virknes tipa manipulators ar centimetru gradāciju. Divertikula lielums tika novērtēts pie maksimālās gaisa ieplūdes divertikulā. Divertikulas izmēri, kas iegūti, endoskopiski pārbaudot barības vadu, parādīti 5. tabulā..

5. tabula. Zenkera divertikulas izmēri pēc ezofagogastroduodenoskopijas.

Liela divertikulas> 6,0 cm

Vidēja divertikulas no 2,0 līdz 6,0 cm

Maza divertikula

Endoskopiskās izmeklēšanas laikā tika novērtētas divertikulīta parādības. (6. tabula).

6. tabula. Divertikulīta biežums pacientiem ar Zenkera divertikulumu.

Divertikulā nav iekaisuma

Visiem pacientiem tika novērota iekaisuma reakcija divertikulā. Vislielākajam pacientu skaitam (47%) bija katarālā divertikulīta izpausmes, kam sekoja pacienti ar erozijas divertikulīta izpausmēm. Čūlainais divertikulīts tika novērots 18 pacientiem. Jāatzīmē, ka pastāv saistība starp divertikula lielumu un divertikulīta smagumu. Pacientiem ar lielu divertikulu divertikulīta parādība ir izteiktāka (16., 17. att.).

Veicot esophagogastroduodenoscopy pacientiem ar Zenker diverticulum, bieži tika atklātas dažādas augšējā kuņģa-zarnu trakta slimības. Visizplatītākās patoloģijas ir: ezofagīts, hronisks gastrīts, duodenīts, kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, barības vada diafragmas trūce.

DIVERTIKULĀLAIS CENTRS PACIENTU ENDOSKOPISKĀS PĒTĪJUMA METODE.

Veicot esophagogastroduodenoscopy pacientiem ar sūdzībām par disfāgiju, jāatceras, ka Zenker divertikulums var būt disfāgijas iespējamais cēlonis. Lai izvairītos no iespējamām ezofagogastroduodenoskopijas komplikācijām, pēc barības vada un kuņģa fluoroskopijas jāveic šīs grupas pacientu endoskopiskā izmeklēšana. Viena no visbriesmīgākajām komplikācijām ir divertikula perforācija. Attēls: 18.19.

Pētījumus ieteicams veikt sedācijas režīmā. Lai nodrošinātu endoskopa papildu mobilitāti, jāizmanto plaša lūmena iemutnis. Visbiežāk Zenkera divertikulums atrodas 20-22 centimetru attālumā no priekšzobiem. Aparāts jāveic stingri, vizuāli kontrolējot. Vadot, endoskops brīvi iekrīt divertikulas dobumā. Šajā posmā ir svarīgi netraumēt divertikulas gļotādu un nepārurbt to ar endoskopu. Lai izvairītos no iespējamām komplikācijām, jums pašam jāturpina virzīties uz endoskopu, bez palīga palīdzības..

Divertikula dobuma pārbaude tiek veikta ar pastāvīgu gaisa vai CO2 ieplūdi. Novērtē divertikula gļotādu un aplēš tās lielumu. Lai precīzāk novērtētu divertikula lielumu, ir iespējams izmantot virkni ar uzklātu centimetru atzīmi un elastīgu galu. Tad endoskopu lēnām izvelk no Zenker divertikula. Divertikulas ieejas zonā gar priekšējo sienu ieplūdes laikā ir ieeja divertikulā, kas izskatās kā ligzda. Ierīce tiek nospiesta pret barības vada priekšējo sienu, tiek vizualizēta ieeja barības vadā. Pēc barības vada lūmena vizualizācijas endoskopu veic tālāk. Šis pētījuma posms ir visgrūtākais, un tas jāveic ārstam ar pietiekamu pieredzi. Tālāk pārbaudi veic pēc vispārpieņemtas metodes. Ja nepieciešama papildu starpsienas pārbaude starp divertikulumu un barības vadu, var izmantot šādu paņēmienu: kamēr kuņģa lūmenā caur endoskopa instrumenta kanālu tiek virzīta vadlīnija. Ierīce tiek noņemta no barības vada, bet aukla tiek ievadīta instrumentālajā kanālā, tā ka tā gals paliek kuņģī. Kad tiek sasniegts rīkles līmenis, virknes klātbūtne palīdz skaidri vizualizēt ieeju barības vadā, un, kad endoskopa distālais gals tiek nobīdīts par 2-3 grādiem, virkne nospiež divertikula sienu un ir iespējams pilnībā novērtēt "starpsienu" starp divertikulumu un barības vadu. Liela Zenker divertikula vai tehnisku grūtību klātbūtnē mēs izmantojam distālo vāciņu, lai labāk vizualizētu ieeju barības vadā.

ESOPHAGUS DAUDZKĀRTĪBAS PACIENTU ENDOSONOGRĀFISKAIS PĒTĪJUMS.

Transezofageālā ultrasonogrāfija tiek izmantota, lai diagnosticētu barības vada, sirds un krūšu aortas slimības. Barības vada pārbaude visbiežāk tiek veikta, lai noteiktu audzēja invāzijas apjomu barības vada sienā, kas ļauj izvēlēties atbilstošu ķirurģisku tehniku..

Mūsu pētījumā transezofageālā ultrasonogrāfija tika izmantota kā papildu metode Zenkera divertikulas diagnosticēšanai. Izmantojot šo metodi, ir iespējams novērtēt barības vada sienas slāņus divertikula zonā, krikofaringeāla muskuļa un apkārtējo audu stāvokli. Pētījums tika veikts, izmantojot radiālo endosono zondi UM-160.

Transezofageālā ultrasonogrāfija pacientiem ar barības vada divertikulumu ir saistīta ar vairākām tehniskām grūtībām un iespējamām komplikācijām.

Ņemot vērā šīs grūtības, mēs rūpīgi izvēlējāmies pacientus endoskopiskai ultrasonogrāfijai. Pacienta izvēles kritēriji:

- nopietnu somatisko slimību trūkums pacientam;

- būtisku tehnisku grūtību trūkums endoskopijas laikā;

- pacienta piekrišana šim pētījumam. Pētījuma galvenie mērķi:

1. noteikt divertikulu;

2. novērtēt barības vada un divertikuluma sienu stāvokli;

3. novērtē barības vada un krikofaringeāla muskuļa muskuļu slāņa stāvokli Zenkera divertikulā.

Izmantojot šo paņēmienu, mēs pārbaudījām 11 pacientus ar barības vada divertikulumu. 4 pacientiem bija Zenker diverticulum, 7 - barības vada diverticulum vidējā trešdaļa.

Šis pētījums neizraisīja nekādas komplikācijas..

Barības vada pētījumā ar divertikulumu iegūtie dati norāda uz visu barības vada slāņu klātbūtni vidējā trešajā divertikulā un muskuļu slāņa neesamību pacientiem ar Zenkera divertikulu..

Mēs neatradām saikni starp divertikulu un apkārtējiem audiem. Visos gadījumos audos, kas ap divertikulu, bija nevienmērīga gļotādas sabiezēšana un iekaisuma pazīmes. Visiem pacientiem ar Zenkera divertikulu bija iespējams identificēt hipertrofētu krikofaringeālu muskuļus, kas divertikuluma ieejā izskatījās kā aukla līdz 1,0 cm bieza. Zenkera divertikulas endosonogrāfiskais attēls ir parādīts 20. attēlā..

ULTRASONISKĀ METODE PACIENTU KAKLA PĒTĪŠANAI AR CENKERA DAŽĀDU DAĻU

Pacientiem ar aizdomām par Zenkera divertikulas komplikācijām mēs izmantojām pētījuma ultraskaņas metodi. Ja ir aizdomas par perforāciju, ar ultraskaņas skenēšanu var noteikt šķidrumu ap divertikulu un gaisa burbuļu klātbūtni kakla mīkstajos audos. Divertikulīta gadījumā ir iespējams arī noteikt izmaiņas kakla audos..

Pētījums tika veikts pēc standarta metodes. Pētījums tika veikts ar virsmas zondi ar Siemens Sonoline G60 S aparātu. Kaklu pārbauda, ​​ņemot vērā anatomiskās zonas.

Anatomiskās zonas pēc tam pārbaudīja ar ultraskaņu. Vislielākā interese, veicot kakla ultraskaņas pārbaudi ar Zenker diverticulum, ir kakla priekšējais trīsstūris. Vizualizējot šo anatomisko reģionu 31 pacientam ar Zenkera divertikulumu, bija iespējams vizualizēt dobumu ar šķidruma līmeni.

Pacienta ar Zenkera divertikulumu ultraskaņas attēls ir parādīts 21., 22. attēlā.

PACIENTU DATORTEHNISKĀ TOMOGRĀFIJA AR DAUDZVEIDĪGU CENTRU.

Datortomogrāfiju mēs izmantojām kā papildu izmeklēšanas metodi pacientiem ar Zenkera divertikulumu. Kaklu un krūtis pārbaudīja trīs pacientiem ar aizdomām par divertikula perforāciju un vienam pacientam ar sarežģītu pēcoperācijas periodu. Izmantojot šo diagnostikas metodi, divertikula dobums ir skaidri nošķirts no apkārtējiem audiem Fig. 23, 24.

PACIENTU APSTRĀDE AR ​​CENKERA DAŽĀDU DAĻU.

Principā ir iespējams sadalīt Zenkera divertikulas ārstēšanu ķirurģiskā un konservatīvā. Pašlaik lielākā daļa ārstu dod priekšroku Zenkera divertikuluma ārstēšanas ķirurģiskām metodēm..

Zenkera divertikulas ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir saistītas ar to komplikācijām. Pēc E.N. Vantsyan (1964), parādīta ķirurģiska ārstēšana:

- ar lielām divertikulām (vairāk nekā diviem centimetriem) ar kontrastējošas suspensijas aizkavēšanos divertikulā;

- ar mazām divertikulām (mazāk nekā diviem centimetriem), bet ar ilgu kontrastvielas aizkavēšanos (vairāk nekā divas minūtes ar rentgena staru);

- ar izteiktu slimības klīnisko ainu (disfāgija, regurgitācija, vemšana, sāpes aiz krūšu kaula, mugurā un citās) neatkarīgi no divertikulas lieluma;

- ar barības vada divertikulas komplikācijām (barības vada trahejas vai barības vada fistula, čūlas, asiņošana, polipoze, vēzis).

Indikācijas Zenkera divertikula ķirurģiskai ārstēšanai apraksta N.A. Smirnova (2001), kurš tos sadala absolūtos un relatīvos.

Relatīvās norādes ietver:

1. Kompresijas sindroms, kas izpaužas kā kombinēti simptomi: a) pirmās vai otrās pakāpes disfāgija;

c) klepus pēc ēšanas; d) elpas trūkums, kam ir iedvesmojošs raksturs; e) disfonija (īslaicīga);

f) venozā sastrēgums pusē sejas un kakla (pēc ēšanas); g) Hornera sindroms;

2. Izliekums kaklā.

3. Kūpera simptoms (troksnis divertikula projekcijā ēdienreizes laikā un pēc tās).

4. Vemšana pēc ēšanas.

5. Gaisa un svaigi ēst pārtikas atraugas.

6. Hroniska divertikulīta pazīmju klātbūtne (nelielas sāpes divertikuluma un subfebrīla stāvokļa projekcijā).

7. Divertikulas dobumu uzliku epitēlija displāzija.

8. Ķermeņa svara trūkums no 5 līdz 10 kg.

Absolūtas operācijas indikācijas ir:

1. Trešās vai ceturtās pakāpes disfāgija.

2. Ķermeņa svara trūkums no 10 līdz 20 kg.

3. Aspirācijas pneimonijas klātbūtne ar sekojošu plaušu abscesa attīstību.

4. Akūts divertikulīts un peridivertikulīts (stipra sāpju sindroms divertikulas projekcijā, febrila temperatūra, asas sāpes norijot).

5. Asiņošana no divertikula dobuma.

6. Divertikula perforācija.

8. Vēža attīstība Zenkera divertikulā.

9. Bezoar rīkles-barības vada divertikulas dobumā.

Jāņem vērā arī kontrindikācijas. Tātad, pēc profesora N.K. Voitenka, kontrindikācijas ietver pacientu vecumu, sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas slimības sub- un dekompensācijas stadijā, hronisku aknu-nieru mazspēju, kā arī mazas asimptomātiskas divertikulas..

Pēc mūsu pieredzes, ārstējot pacientus ar Zenkera divertikulu, ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas ir:

1. klīniski nozīmīgas divertikulas klātbūtne (disfāgijas un divertikulīta parādības);

2. divertikula perforācija;

3. asiņošana no divertikula;

4. Vēzis divertikulā;

Klīniski nozīmīga divertikula klātbūtne bija norāde uz plānoto ķirurģisko ārstēšanu, un divertikula perforācija un asiņošana no tās dobuma bija norāde uz ārkārtas ķirurģisko aprūpi..

Mēs neatradām nevienu Zenker divertikulumu bez disfāgijas un divertikulīta. Vairākiem pacientiem bija vidēja izmēra Zenker divertikulums, kas tika diagnosticēts pirms vairākiem gadiem. Šie pacienti bija noraizējušies par disfāgiju un citiem Zenkera divertikulam raksturīgiem simptomiem, tomēr pacienti, kuri atturējās no ierosinātās operācijas, vai viņiem netika piedāvāta ķirurģiska ārstēšana. Visi šie pacienti pie mums nonāca ar disfāgijas progresēšanas simptomiem. Saskaņā ar literatūru mēs neesam identificējuši nevienu Zenkera divertikula pašārstēšanās gadījumu. Tādējādi visiem pacientiem bija indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai. Tomēr trīs pacienti netika operēti operācijas atteikuma dēļ (1 pacients) vai smagas somatiskās patoloģijas dēļ vecumdienās (2 pacienti).

Pacientiem pirms ķirurģiskas ārstēšanas tiek veikta rūpīga pirmsoperācijas sagatavošana, ņemot vērā vecumu, vienlaikus notiekošās patoloģiskās izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā, elpošanas sistēmā, psiholoģisko sagatavošanos..

Īpaša uzmanība sagatavošanā jāpievērš divertikulīta ārstēšanai. Visiem pacientiem ar Zenkera divertikulu tika veikta pretiekaisuma terapijas kursa. Pirmsoperācijas periodā pacientiem tika veikta šāda sagatavošana:

- diētas ievērošana (šķidras un pusšķidras pārtikas uzņemšana, ķīmiski un fiziski saudzējoša pārtika);

- gulēt ar paaugstinātu galvas galu par 15 grādiem (šī ķermeņa pozīcija neļauj divertikuluma saturu iemest rīkle un augšējos elpceļos);

- dienu pirms operācijas orofarneks skalot dienas laikā vairāk nekā 10 reizes, pacientam stāvot un guļot uz vēdera;

- divertikuluma mazgāšana ar zondi operācijas priekšvakarā (lieto pacientiem ar lielu divertikulumu pārtikas atlieku klātbūtnē);

- antibiotiku terapija dienu pirms operācijas.

Biežākās barības vada divertikulas ķirurģiskās ārstēšanas metodes ir:

1. Atklātās darbības:

a) divertikula rezekcija;

b) divertikula rezekcija kombinācijā ar krikofaringeālas miotomiju endoskopiskās tehnikas kontrolē;

c) divertikulas intususcepcija;

d) divertikula rezekcija, nostiprinot šuvju līniju ar dura mater.

6. Endoskopiskās operācijas:

a) audu tilta starp barības vadu un divertikulu diatermiska sadalīšana ar cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanu;

b) endoskopiskas manipulācijas ar lāzeru;

c) endoskopiskas iejaukšanās, izmantojot skavošanas ierīces.

CENKERA DAŽĀDU DAĻU ĶIRURģISKĀ APSTRĀDE (ATVĒRTĀS DARBĪBAS).

Ar noteiktu diagnozi un indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai ārsts saskaras ar sarežģītu uzdevumu - optimālās ārstēšanas metodes izvēli. Ārstēšanas metode ir atkarīga no pacienta vecuma, divertikula lieluma, ķirurga tehniskās iespējas un pieredzes.

Pašlaik priekšroka tiek dota minimāli invazīvām Zenkera divertikulas ārstēšanas metodēm, taču dažos gadījumos ir nepieciešams ķerties pie atklātām operācijām. Komplikāciju gadījumā, piemēram, divertikula perforācija, asiņošana no divertikula, aizdomas par vēzi divertikulā un izteikta pārmērīga divertikulīta klātbūtne, pacientiem tiek parādīta tradicionāla ķirurģiska ārstēšana.

Pašlaik vispārpieņemtā atklātā operācija ir Zenker diverticulum rezekcija ar cricopharyngeal miotomiju. Zenkera divertikula izolēta rezekcija neietekmē galveno etioloģisko faktoru divertikulas veidošanā un nav radikāla. Krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas sadalīšana padara operāciju radikālu. Klīnikās ar tehniskām iespējām šī operācija tiek veikta ar endoskopisko palīdzību..

Lai veiktu divertikulas rezekciju ar krikofaringeālas miotomiju operācijas telpā endoskopiskās tehnikas kontrolē, nepieciešams endoskopisks statīvs un endoskopistu komanda. Vēlams, lai tie paši ārsti iepriekš veica pacienta endoskopisko augšējā kuņģa-zarnu trakta pārbaudi. Ķirurģiskā komanda sastāv no operatora un diviem palīgiem. Mūsu klīnikā Zenkera divertikulas ar krikofaringeālas miotomiju rezekcijas tehnika ir modernizēta, ņemot vērā pēcoperācijas komplikāciju analīzi un mūsdienu endoskopijas iespējas. Zenkera divertikulas ar krikofaringeālas miotomijas rezekcijas priekšrocības endoskopiskās tehnikas kontrolē salīdzinājumā ar standarta divertikulas rezekciju:

- nav slimības recidīva ar pienācīgi veiktu operāciju;

- divertikula vizualizācija operatīvās piekļuves laikā;

- divertikulas mobilizācijas veicināšana no apkārtējiem audiem;

- uzlabota cricopharyngeal muskuļa šķiedru vizualizācija;

- pēcoperācijas barības vada sašaurināšanās samazināšana līdz minimumam;

- iespēja veikt barības vada šuvju hermētiskuma pārbaudi.

Uzskaitītās priekšrocības ļauj veikt adekvātu operāciju un samazina pēcoperācijas komplikāciju un slimības atkārtošanās iespēju..

Operatīvo piekļuvi var veikt ar apkakles formas iegriezumu gar kakla priekšpusi. Tomēr biežāk ķirurģiska pieeja ir kreisās puses griezums gar sternocleidomastoīda muskuļa mediālo malu. Mūsu klīnikā priekšroka tiek dota kreisās puses kakla piekļuvei.

Pacienta stāvoklis uz operāciju galda uz muguras, pagriežot galvu uz labo pusi. Zem kakla tiek novietots veltnis, tāpat kā operācijās ar vairogdziedzeri.

Pacientiem tiek veikta intubācijas anestēzija. Pēc operācijas lauka apstrādes un ierobežošanas tiek veikta ezofagoskopija, kuras mērķis ir novērtēt barības vada, divertikula sagatavošanās stāvokli un novērtēt pacienta pareizo stāvokli. Tālāk tiek veikta ķirurģiska piekļuve. Āda un zemādas audi tiek sadalīti gar sternocleidomastoīda muskuļa iekšējo malu. Pēc tam m tiek sadalīts. platysma gar sternocleidomastoid muskuļa mediālo malu. Kakla fascijas (lamina superficialis fasciae cervicalis) virspusēja lamina tika sadalīta.

Trīs pacientiem, lai labāk vizualizētu faringoezofageālo zonu, m. omohyoideus. Piekļuves laikā endoskops atrodas barības vadā. Apgaismojums palīdz ķirurgam izcelt rīkles un barības vada savienojuma laukumu. Veicot šo piekļuvi, jāievēro piesardzība un stingra vizuālā kontrole, jo tuvumā atrodas lieli lieliski trauki un nervi..

Pēc faringgoezofageālās zonas izolēšanas endoskops tiek nogādāts divertikulā un iepildīšana tiek veikta divertikuluma lūmenā. Šajā gadījumā endoskops jānovieto tā, lai nodrošinātu divertikula apgaismojumu. Šis operācijas posms parādīts 25,26,27.

Šis paņēmiens ievērojami atvieglo divertikula izdalīšanos no apkārtējiem audiem..

Divertikulums jāizolē galvenokārt strupā veidā, kas lielākā mērā pasargā to no bojājumiem.

Pēc divertikulas izolēšanas endoskopu ievieto barības vadā un pēc tam no tā lūmena veic transilumināciju. Apgaismojoties, skaidri tiek vizualizētas cricopharyngeal muskuļa šķiedras, kas ļauj pilnībā veikt miotomiju. Kas sastāv no pilnīgas šķiedru sadalīšanas m. cricopharyngeus šķērsvirzienā un sadalīšana barības vada muskuļu membrānas garenvirzienā 4-5 centimetrus līdz submucosa. Šī muskuļa sadalīšana noved pie barības vada spiediena normalizēšanās rīkles-barības vada krustojuma rajonā..

Krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas izolēšana parādīta attēlā. 28.

Zenkera divertikula rezekcijas laikā endoskopam jābūt barības vada lūmenā. Tādējādi endoskopā notiek rezekcija un sašūšana, kas nodrošina pārliecību par barības vada caurlaidību un padara maz ticamu pēcoperācijas barības vada stenozi..

Divertikulumu satver ar aizsprostotiem knaiblēm un izved brūcē. Skavotājs UO-40 tiek uzklāts uz divertikula kakla. Zenkera divertikula rezekcija parādīta attēlā. 29.

Tiek uzklāta mehāniska šuve, pēc kuras tiek veikta divertikula rezekcija, kam seko šuvju līnijas apstrāde ar antiseptisku šķīdumu.

Skavotājs tiek noņemts, un vizuāli tiek pārbaudīta mehāniskā šuve. Tad ar atraumatisku adatu tiek uzklāta 2 rindu pārtraukta šuve.

Pēc hermētiskuma pārbaudes galvenais posms tiek uzskatīts par pabeigtu. Šim nolūkam tiek veikts "ūdens tests". Brūce ir piepildīta ar fizioloģisko šķīdumu, un, kā norādījis ķirurgs, endoskopists izņem aparātu ieplūdes režīmā, vienlaikus pārbaudot šuvju līniju no barības vada lūmena puses. Savukārt ķirurgs nosaka gaisa burbuļu klātbūtni brūcē. Ja nav burbuļu, barības vads tiek sašūts hermētiski - "ūdens tests" ir negatīvs.

"Ūdens tests" parādīts attēlā. 30.31.

Pēc tam tiek novērota hemostāze, slāņa slānis aizver brūces ar drenāžu saskaņā ar Redonu. Brūce tiek sašūta ar pārtrauktām šuvēm. Šis operācijas posms parādīts attēlā. 32.

Operācija beidzas ar aseptisku pārsēju un nazogastrālo mēģeni.

Preparāts bija resektēts divertikulums ar izmainītu gļotādu. Gļotādas izmaiņas atbilda divertikulitam (33., 34. att.).

Dažos gadījumos pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas tika veikta nevis rezekcija, bet divertikuluma invāzija barības vada lūmenā. Šis paņēmiens tika veikts pacientiem ar nelielu Zenker divertikulumu, kura izmērs bija līdz 3,0 centimetriem. Šajā operācijā piekļuve tiek veikta tāpat kā Zenkera divertikula rezekcijā, kam seko rīkles-barības vada zonas izolēšana. Pēc tam divertikulums tiek iegremdēts barības vada lūmenā, izmantojot 2-3 U formas šuves (Žirarda metode). Papildus U veida šuvju izmantošanai ir iespējams izmantot pārtrauktas šuves, lai iegremdētu divertikulumu barības vada lūmenā, kā arī maka auklu šuvi. Šī ķirurģiskā iejaukšanās samazina barības vada šuvju iespējamās neveiksmes risku.

POSTOPERATĪVAIS PERIODS PACIENTIEM PĒC ZENKERA DAUDZVARA REZEKCIJAS AR KRIKOFARIONĀLO MYOTOMIJU SASKAŅĀ AR ENDOSKOPISKĀS TEHNIKAS KONTROLI.

Pēcoperācijas periodam pacientiem ar Zenkera divertikulas rezekciju ar krikofaringeālas miotomiju endoskopiskās tehnikas kontrolē ir vairākas pazīmes. Pēcoperācijas periodā pacienti saņem barošanu ar caurulīti un infūzijas terapiju. Pēcoperācijas perioda trešajā dienā tiek veikta fluoroskopija ar ūdenī šķīstošu kontrastu - ja nav noplūdes, papildus zondei ir atļauts ņemt ūdeni un šķidru pārtiku, pēc tam zondi noņem, un pacients pāriet uz neatkarīgu uzturu.

Pēcoperācijas brūce tiek pārbaudīta pēcoperācijas perioda pirmajā dienā. Ja nav eksudāta, tiek noņemta aktīvā drenāža saskaņā ar Redona teikto.

Drenāžas caurule tiek atstāta zem pārsēja. Otrajā dienā pēc operācijas tiek veikta mērce, noņemot drenāžas cauruli. Šuves tika noņemtas 7-8 dienas pēc operācijas.

Pacientiem, kurus operēja mūsu klīnikā, pēcoperācijas periodā komplikācijas netika novērotas. Saskaņā ar literatūru, veicot šo darbību, ir iespējamas šādas komplikācijas:

- pēcoperācijas kakla brūces infekcija;

- barības vada šuvju mazspēja;

- rīkles-barības vada savienojuma laukuma sašaurināšanās.

Visgrūtākās intraoperatīvās komplikācijas ir lielu trauku traumas, ko papildina bagātīga asiņošana.

CENKERA DAUDZVEIDĪBAS APSTRĀDES ENDOSKOPISKĀS METODES.

Mūsdienu medicīnā ir tendence virzīties uz minimāli invazīvām operācijām visās ķirurģijas jomās. Minimāli invazīvai ķirurģijai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar atklātu operāciju:

- ķirurģiskas traumas mazināšana;

- iespējamo komplikāciju skaita samazināšana;

Piemērojamās minimāli invazīvās Zenkera divertikulas ārstēšanas metodes tiek samazinātas līdz krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas endoskopiskai sadalīšanai. [7,13,28,30,32,36,37,42,43]. Kad šķērso cricopharyngeal muskuļa apakšējo daļu, tiek ietekmēts Zenkera divertikuluma galvenais etioloģiskais faktors. Divertikuluma dobums saplūst ar barības vada lūmenu, un gļotādas pārpalikums tiek samazināts (35. attēls)..

FIOTOESOFĀĢĀLĀS JUNCIONĀCIJAS ENDOSKOPISKAIS BALONA DILATĀCIJA AR NARKOTIKU "DISPORT" ADMINISTRĀCIJU KRIKOFARENGĀLĀS MUSKLU ZONĀ.

Trīs pacienti ar Zenkera divertikulu veica rīkles un barības vada savienojuma endoskopisko balona dilatāciju, lietojot zāles.

"Dysport" krikofaringeāla muskuļa rajonā. Šo tehniku ​​mēs izstrādājām 2008. gadā, pamatojoties uz Zenkera divertikulas patoģenēzi un pieredzi pacientu ar kardiospasmu ārstēšanā, veiksmīgi izmantojot botulīna toksīnu šajā pacientu grupā. Kardiospasma un Zenkera divertikulas patoģenēzē ir līdzība etioloģijā (muskuļu spazmas klātbūtne). Operācijas būtība ir balona paplašināšanās, kas nodrošina izstiepšanos m. cricopharyngeus, un zāļu "Dysport" ieviešana šī muskuļa zonā.

Zāles "Dysport" pieder muskuļu relaksantu grupai. Zāles aktīvais princips ir A tipa Clostridium botulinui toksīns, kas bloķē acetilholīna izdalīšanos neiromuskulārajā savienojumā.

Operācija tika veikta vairākas reizes, lai panāktu stabilu efektu, manipulācijas tika atkārtotas katru otro dienu. Pirmajā sesijā pacientam tika veikta balona dilatācija, ieviešot 250 vienības zāļu "Dysport". Otro sesiju nākamajā dienā veica tādā pašā apjomā.

ENDOSKOPISKĀ BALONA DILĀCIJAS METODE AR ​​NARKOTIKU "DISPORT" ADMINISTRĀCIJU KRIKOPHARINGĀLĀS MUSKULAS APGABALĀ.

Pirmsoperācijas sagatavošanās neatšķīrās no atklātās operācijas laikā veiktās sagatavošanās.

Pacients gulēja uz operācijas galda guļus stāvoklī, pacientam tika veikta intubācijas anestēzija, pēc kuras pacients tika pagriezts kreisajā pusē. Tika veikta endoskopiskā izmeklēšana. Tika novērtēta pacienta sagatavošanās operācijai, divertikula lielums un augšējā kuņģa-zarnu trakta stāvoklis. Pārbaude un turpmākas manipulācijas jāveic ar vāciņu, kas uzlikts endoskopam, kas ievērojami palielina redzes lauku un atvieglo procedūru (36. attēls)..

Nākamais solis ir vadīt virzienu. Aukla tiek ievadīta caur endoskopa instrumenta kanālu kuņģī. Tad aparāts tiek noņemts tā, lai virkne paliktu kuņģa lūmenā (37. attēls)..

Balona paplašinātājs tiek izvadīts caur auklu barības vadā un piepildīts ar fizioloģisko šķīdumu. Dilatatoru piepilda caur manometru līdz 1,5 atmosfērām. Pēc šī spiediena sasniegšanas paplašinātājus 30 minūtes atstāj barības vada lūmenā. Paplašinātāja līmeni kontrolē vizuāli (38. attēls)..

Īpaša dilatatora uzstādīšanas problēma ir fiksācijas neuzticamība šajā anatomiskajā reģionā. Piepildot balonu ar šķīdumu, paplašinātājs var pārvietoties. Tāpēc paplašinātājam jābūt nostiprinātam iemutes līmenī..

Pēc 30 minūtēm paplašinātāju noņem. Pēc tam tiek veikta vizuāla pārbaude. Pēc dilatācijas divertikula izmērs ir samazināts. Endoskops brīvi nokļūst barības vadā. Tiek veikta rīkles-barības vada savienojuma endo-ultraskaņa, kas ļauj noteikt cricopharyngeal muskuļa hipertrofēto daļu. Inžektora izmantošana m zonā. cricopharyngeus, tiek ievadītas 250 vienības Dysport. Ievada tehnika ir parādīta 39.40. Attēlā.

Operācija beidzas ar rīkles-barības vada savienojuma zonas kontrolpārbaudi.

Pēcoperācijas periodā pacientiem ir atļauts lietot šķidrumu saudzējošu pārtiku no pirmās dienas. 3.-4. Dienā pacienti ēda cietu pārtiku. Pirmajās dienās pacienti sūdzējās par kakla sāpēm. Par citām sūdzībām netika ziņots.

Pēc trim nedēļām pacientiem tika veikta rīkles un barības vada savienojuma paplašināšanās saskaņā ar iepriekš minēto paņēmienu. Pirms atkārtotas dilatācijas pacientiem tika veikts rentgena kontrasta pētījums, kurā tika atklāts mazāka izmēra divertikulums nekā pirms ārstēšanas sākuma. Divertikulums tika ātri iztukšots. Rentgenogrammu pārklājums ar kaulu struktūru izlīdzināšanu pirms un pēc zāļu "Dysport" injicēšanas cricopharyngeal muskuļos parādīts 41. attēlā..

Attēlā parādīti divi pacienta attēli ar Zenkera divertikulu. Attēli tiek uzlikti viens otram ar kaulu struktūru izlīdzināšanu. Pirmais attēls tika uzņemts, pirms pacientam tika veikta endoskopiska balona paplašināšanās, ieviešot zāles "Dysport" krikofaringeāla muskuļa rajonā. Otrais tika veikts trīs nedēļas pēc manipulācijas. Attēlā redzams, ka divertikulas izmērs ievērojami samazinājās, disfāgijas parādības regresēja.

Divi pacienti tiek novēroti 6 gadus, Zenkera divertikulam raksturīgo simptomu progresēšana netiek novērota.

Šīs metodes priekšrocība ir maksimāli minimāla invazivitāte, jo, izmantojot šo paņēmienu, netiek veikti griezumi, un vēlamo efektu panāk, izstiepjot krikofaringeāla muskuļa muskuļu šķiedras un ārstējot.

Metodes trūkumi ir augstās zāļu "dysport" izmaksas un iespēja izmantot šo metodi ar maziem Zenker divertikulas izmēriem.

METODE ENDOSKOPISKĀM MUKOZĀM UN KRIFFARIONĀLA MUSKUĻA APAKŠĀJO DAĻU PACIENTU CENKERA DAUDZVEIDĪBA.

Šis paņēmiens tiek visplašāk izmantots Zenkera divertikuluma minimāli invazīvas ārstēšanas pasaules praksē. Liels ieguldījums šīs tehnikas popularizēšanā ir itāļu profesoram Alesandro Repiči. Tehniku ​​var veikt, izmantojot divu daivu cauruli, vai arī izmantojot distālo vāciņu un CO2 izsmidzinātāju. Pēdējos gados pasaules praksē biežāk tiek izmantota metode, izmantojot distālo vāciņu un CO2 izsmidzinātāju. Ar pieredzi barības vada ķirurģijā un operatīvajā endoskopijā mēs esam modernizējuši šo metodi. Pašlaik mūsu klīnikā pacientiem ar Zenkera divertikulumu tiek veikta endoskopiska gļotādas un cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšana. Galvenās atšķirības starp mūsu metodi ir šādas:

- mūsu modernizētas divu daivu caurules izmantošana;

- gļotādas defekta griešana pēc m. Cricopharyngeus;

- turot nazogastrālās caurules uzturam.

Operāciju zālei jābūt aprīkotai ar endoskopisku statīvu, CO2 izsmidzinātāju un nepieciešamo instrumentu komplektu. Mūsu klīnikā šai operācijai uzņēmuma endoskopiskais stends

Olympus (42. attēls), Olympus CO2 izsmidzinātājs (43. attēls), aukla (44. attēls), Olympus adatas nazis (45. attēls), griezējs un dažādi klipi

Olympus (46. att.), Paštaisīta bifaciāla caurule.

Pētījums tiek veikts ar endoskopu "Olympus" GIF-Q165.

Operācija tiek veikta endotraheālā anestēzijā. Pacientam kreisajā pusē zem kakla tiek novietots veltnis. Pēc tam tiek veikta endoskopiska pārbaude, lai novērtētu rīkles un barības vada savienojuma un divertikuluma stāvokli. Lai veiktu gļotādas un cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanu, ir jāveic procedūra, nepiegādājot gaisu caur aparātu. Pastāvīgas iepildīšanas gadījumā palielinās pēcoperācijas komplikāciju iespējamība, kas saistīta ar inficētā gaisa iekļūšanu kakla un krūšu kurvja šūnās; ir pieļaujama oglekļa dioksīda iepildīšana. Mēs arī atzīmējām ievērojamas tehniskas grūtības, strādājot ar endoskopu rīkles un barības vada savienojuma zonā. Ņemot vērā šīs īpašības un ārvalstu kolēģu pieredzi, mēs esam izgatavojuši divu daivu cauruli. Šai caurulei jānodrošina “tilta” fiksācija starp divertikulu un barības vadu, jāveic rāmja funkcija, kas ļaus manipulēt bez gaisa padeves caur endoskopu. Lai veiktu manipulāciju, bifaciālajai caurulei jābūt brīvi saliektai un ar pietiekamu atstarpi, lai klipi varētu atlokīties. Divu daivu caurule parādīta attēlā. 47. un 48. lpp.

Divkāršās caurules caurule atbilst šādām specifikācijām:

- gofrēta caurule ar uzgali;

- vāciņa divu daivu struktūra (ziedlapa, kas nonāk barības vadā, ir par 0,5 cm garāka);

- caurules garums - 35 cm;

- caurules diametrs visā - 1,5 cm.

Šī caurule pirms operācijas jānovieto uz endoskopa. Caur endoskopa instrumenta kanālu barības vadā tiek virzīta vadotne. Endoskops tiek ievietots barības vada lūmenā zem divertikula, no aparāta divertikulas zonā ievieto divu daivu cauruli (49. attēls)..

Garāka ziedlapa tiek ievadīta barības vadā, īsa ziedlapa - divertikulā. Pēc dubultlobu caurules uzstādīšanas obligāti jāizslēdz gaisa padeve caur endoskopu. Dažos gadījumos rodas grūtības ar divu daivu caurules pāreju. Šīs grūtības ir saistītas ar šauru ieeju divertikulā vai gļotādas pārpalikumu, šādos gadījumos pacientam tika veikta operācija ar oglekļa dioksīda ieplūdi un distālā vāciņa izmantošana. Tad "tilts" tiek sadalīts starp barības vadu un divertikulumu ar krikofaringeāla muskuļa apakšējās daļas krustojumu, izmantojot adatas elektrisko nazi (50., 51. attēls)..

Gļotādas defekta slēgšana tiek veikta, apgriežot.

Optimālākais ir HX 610-135L klipu izmantošana (52. attēls)..

Kad bifaciālā caurule tiek noņemta, divertikula dobumā vienmēr ir samazinājums līdz tā pilnīgai izzušanai.

Operācija beidzas ar nazogastrālās caurules novietošanu gar vadlīniju.

Pacientu vadībai pēcoperācijas periodā ir dažas īpatnības. Ņemot vērā brūces klātbūtni barības vadā un nespēju pārbaudīt uzlikto klipu hermētiskumu, pacients tiek pagarināts caurules barošanas periodā. Metodes apguves stadijā pēcoperācijas perioda desmitajā dienā mēs veicām barības vada radiopagnētisko izmeklēšanu. Ja nebija kontrastvielas svītru, tika atļauts dzert ūdeni. Nākamajā dienā nazogastrālā caurule tika noņemta, un pacientiem tika ļauts pašiem baroties. Nesen mēģenes barošanas periods ir samazināts līdz 5 dienām. 53.

Ūdenī šķīstošs kontrastviela brīvi iziet cauri barības vadam.

Klipi tiek renderēti darbības zonā. Bultiņas norāda klipus.

Šīs metodes efektivitāti apstiprina pilnīga klīnisko simptomu regresija un veiktā rentgenstaru kontrasta pētījuma rezultāti (54.55. Attēls pirms operācijas. 56.57. Attēls pēc operācijas).

FUNKCIJAS UN INTRAOPERATĪVĀS GRŪTĪBAS KRIKOFARANĢĒRA MUSKUĻA APAKŠĀJĀ DAĻĀ ENDOSKOPISKĀ EKSTRAKCIJĀ.

1. Četri pacienti pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas parādīja pilnīgu divertikula dobuma saraušanos, kas radīja grūtības gļotādas defekta griešanā. Diviem pacientiem izgriešana tika veikta divu daivu caurules lūmenā, diviem pacientiem bija nepieciešams izmantot CO2 ieplūdi, izmantojot distālo vāciņu..

2. Novēršot Zenkera lielo izmēru divertikulas, "tilta" gļotādas sadalīšanas laikā, kam seko cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšana, brūces malas plaši atveras, pārsniedzot bifaciālo cauruli, kas rada ievērojamas tehniskas grūtības ar turpmāku defekta griešanu. Šādos gadījumos mēs sadalām daļu no cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas muskuļu šķiedrām, līdz brūce tiek atvērta 1-2 mm attālumā līdz bifaciālās caurules malām. Pēc tam uz defekta malām tiek uzlikti 2 klipi, kas neļauj brūces malām iziet ārpus caurules, turpinot griezt cricopharyngeal muskuļa muskuļu šķiedras.

ILGTERMIŅA REZULTĀTI UN POSTOPERATĪVĀS KOMPLIKĀCIJAS PACIENTIEM AR KRIKOFARARĀZĀS MUSKUSA APAKŠĀJO DAĻU ENDOSKOPISKU EKSTRAKCIJU.

9 pacientiem pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšanas 6 mēnešus tika konstatēti Zenkera divertikulumam raksturīgo klīnisko simptomu parādīšanās. Simptomi bija mēreni, un disfāgijas līmenis nepārsniedza pirmo pakāpi.

Saskaņā ar rentgena kontroli tika atklāts Zenkera divertikuluma atlikušais dobums. Radiopagnētisko pētījumu rezultāti pirms operācijas un 6 mēnešus pēc operācijas (58., 59. attēls).

Kontrolējošā endoskopiskā pārbaude šiem pacientiem atklāja Zenkera divertikuluma atlikušo dobumu (61., 62. attēls).

Jāatzīmē, ka uzrādītajos attēlos (58-60), uz rentgena attēliem un uz kontroles endoskopiskās izmeklēšanas - ieeja barības vadā ir brīva. Zenkera divertikulā nav barības vada saspiešanas, kas saistīta ar lielākās daļas cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas šķiedru sadalīšanu. Tomēr klīniski šai pacientu grupai ir nelielas grūtības norīt cietu pārtiku..

Šai pacientu grupai tika veikta atkārtota cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sadalīšana (62., 63., 64., 65. attēls).

Slimības atkārtošanās bija saistīta ar nepilnīgu muskuļu šķiedru sadalīšanu primārās operācijas laikā. Pēc cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas sagriešanas visi šīs grupas pacienti kontrolrentgena pētījumu laikā parādīja klīnisko simptomu regresiju un divertikuluma neesamību..

Šiem pacientiem mēs veicam dinamisku novērošanu ar rentgena kontrasta pētījumu biežumu 1 reizi 6 mēnešos. (66.67.att. - pirms operācijas, 68.69. Att. - 6 mēnešus pēc operācijas (cricopharyngeal muskuļa apakšējās daļas endoskopiska sadalīšana).

Vienam pacientam 2 stundas pēc operācijas tika novērotas smagas sāpes krūtīs; multispirālā datortomogrāfija atklāja labās puses hidrotoraksu ar augstām amilāzes vērtībām (7000 vienības / l) transudātā. Pēcoperācijas perioda 9. dienā ar fluoroskopiju ir aizdomas par ūdenī šķīstoša kontrasta noplūdi.

42 dienas pēc operācijas tika konstatēts priekšējais videnes abscess, kas tika izvadīts ultraskaņas kontrolē. 70,71. Attēls.

Pacients tika izvadīts apmierinošā stāvoklī, atkārtoti veicot Zenkera divertikulas fluoroskopisko izmeklēšanu, netika konstatētas kontrastvielas noplūdes..

14 pacientiem tika novērota asiņošana no cricopharyngeal muskuļa sadalītajām šķiedrām (72. attēls)..

11 gadījumos kombinēta endoskopiskā hemostāze tika veikta ar koagulāciju un griešanu. Trīs pacientiem mēs izmantojām CO2 izsmidzinātāju, noņemot bifaciālo cauruli un izmantojot gala vāciņu, kam sekoja endoskopiska hemostāze. Visos gadījumos asiņošana tika apturēta endoskopiski.

ZENKER DAUDZVEIDĪGUMA ENDOSKOPISKA APSTRĀDE, izmantojot CO2 LĀZERU.

Zenkera divertikulas endoskopiskā apstrāde ar CO2 lāzeru Odensē, Dānijā tiek izmantota kopš 1989. gada.

Operācija sākas ar gremošanas trakta augšdaļas endoskopisku izmeklēšanu, lai precizētu anatomiju. Tālāk barības vadā tiek ievietots divertikuloskops (pēc Bendžamina-Hollingera teiktā), lai vizualizētu audu starpsienu, kas vienā pusē atdala barības vada lūmenu, bet otrā - divertikuluma dobumu. Audu starpsiena tiek sadalīta no augšas uz leju, izmantojot mikromanipulatorā iebūvētu CO2 lāzeru.

Starpsienas sadalīšanas piemērotību novērtē ar iebūvētu mikroskopu [13, 24, 34, 41, 43, 45, 50].

Elektrokoagulatoru lieto asiņošanas gadījumos, ja lāzera hemostatiskais efekts bija nepietiekams. Antibiotiku, parasti Cefuroxim (1,5 g i.v.), ievadīšana sākas operācijas laikā un turpina lietot 750 mg ik pēc 8 stundām. Antibiotiku kurss tiek pārtraukts otrajā pēcoperācijas dienā, ja pēcoperācijas periods norit bez komplikācijām. Mēs neizmantojām šo tehniku ​​nepietiekama aprīkojuma un pieredzes trūkuma dēļ darbā ar CO2 lāzeru..

CENKER DIVERTICULE ENDOSKOPISKĀ DIVERTIKULOESOFOSTOMIJA, IZMANTOJOT SKAVOŠANAS IERĪces.

Lai veiktu šo darbību, tiek izmantota elastīga endoskopija un stingrs skavotājs. Ķirurģiskā procedūra tiek veikta ar vispārēju anestēziju saskaņā ar tehniku, ko aprakstījuši Collard et al. (1989).

Pēc tam, kad divertikuluma maisiņš ir dezinficēts un pārbaudīts, divertikuluma starpsienu pārbauda ar divgalu divertikuloskopu. Skavotājs Endo GIA 30 ar modificēto galu tiek ievietots divertikula pamatnē (apakšā), bet kasetnes asmens ar skavotāju (skavas) - barības vadā (73. attēls)..

Pareizo skavotāja pozīciju pārbauda ar 0 vai 30 ° endoskopiem.

Skavotājs ir aizvērts, vienā manipulācijā tiek sadalīta kopējā siena (ieskaitot m. Cricopharyngeus) starp divertikuluma dobumu un kakla barības vadu, un brūces malas savieno trīspakāpju skavu rinda (3,5 mm) katrā pusē..

Pēc skavotāja noņemšanas tiek kontrolēta miotomija. Tas ir svarīgāk, lai izvairītos no atlikušās starpsienas. Ja Veerda divertikuloskopu anatomisku iemeslu dēļ nevar ievietot divertikulā, divertikulas starpsienu pakļauj plānākam divertikuloskopam (Karl Storz) un tiek veikta CO2 lāzera miotomija [18,54, 57, 65, 90, 106]..

Mūsu klīnikā šī Zenkera divertikuluma ārstēšanas metode netiek izmantota. Šīs metodes trūkums ir vizuālās kontroles trūkums miotomijas laikā. Saskaņā ar literatūru Krievijā ir maz pieredzes par šīs tehnikas izmantošanu ar pozitīvu rezultātu. Šo metodi biežāk izmanto otolaringologi kopā ar endoskopistiem..

Pašlaik minimāli invazīvas metodes ieņem vadošās pozīcijas ķirurģijas attīstībā. Endoskopisko operāciju izmantošana Zenkera divertikulai dod labu klīnisko rezultātu ar minimālu ķirurģisku traumu.