Barības vada ļaundabīgs audzējs (C15)

Piezīme. Tiek piedāvātas divas alternatīvas apakšklasifikācijas:.0-.2 anatomiskam aprakstam., 3. -.5 orgānu trešdaļām. Šī novirze no principa, ka rubrikām jābūt savstarpēji izslēdzošām, ir apzināta, jo tiek izmantotas abas terminoloģiskās formas, taču identificētie anatomiskie reģioni nav līdzīgi..

[cm. Skatīt 5. piezīmi blokā C00-D48]

Meklēt MKB-10

Indeksi ICD-10

Ārējie ievainojumu cēloņi - šajā sadaļā minētie termini nav medicīniska diagnoze, bet apstākļu apraksts, kādos notikums noticis (XX klase. Ārējie saslimstības un mirstības cēloņi. Kolonnu kodi V01-Y98).

Zāles un ķīmiskās vielas - Zāļu un ķīmisko vielu tabula, kas izraisīja saindēšanos vai citas nevēlamas reakcijas.

Krievijā 10. pārskatīšanas Starptautiskā slimību klasifikācija (ICD-10) ir pieņemta kā vienots normatīvs dokuments, lai ņemtu vērā saslimstību, iemeslus, kādēļ iedzīvotāji vēršas visu departamentu medicīnas iestādēs, kā arī nāves cēloņus..

SSK-10 veselības aprūpes praksē visā Krievijas Federācijā tika ieviesta 1999. gadā ar Krievijas Veselības ministrijas 1997. gada 27. maija rīkojumu Nr. 170

Jauna pārskatīšana (ICD-11) PVO plāno 2022. gadā.

Saīsinājumi un simboli Starptautiskajā slimību klasifikatorā, 10. redakcija

NOS - nav papildu paskaidrojumu.

NCDR - nav klasificēts (-i) citur.

† - pamata slimības kods. Divkāršās kodēšanas sistēmas galvenais kods satur informāciju par galveno vispārējo slimību.

* - izvēles kods. Papildu kods dubultās kodēšanas sistēmā satur informāciju par galvenās vispārējās slimības izpausmi atsevišķā orgānā vai ķermeņa zonā.

C15 Barības vada ļaundabīgs audzējs

Saimniecība. grupaAktīvā vielaTirdzniecības nosaukumi
Alkilēšanas līdzekļiCisplatīna *Kemoplat
AntimetabolītiFluoruracils *5-fluoruracils-Ebeve
Citi pretaudzēju līdzekļiHidroksialumīnija trisulfoftalocianīnsPhotosense ®
Dimeglumīna hlors E6Photoditazin ®
Antineoplastiskās antibiotikasMitomicīns *Vero-mitomicīns
Epirubicīns *Epirubicīns-Ebeve
Episindan ®
Antineoplastiskie hormonālie līdzekļi un hormonu antagonistiOktreotīds *Oktreotīdu depo

Oficiālā uzņēmuma RLS ® vietne. Mājas enciklopēdija par medikamentiem un Krievijas interneta preču farmaceitiskais sortiments. Zāļu katalogs Rlsnet.ru lietotājiem nodrošina piekļuvi zāļu, uztura bagātinātāju, medicīnas ierīču, medicīnas ierīču un citu preču instrukcijām, cenām un aprakstiem. Farmakoloģiskajā uzziņu grāmatā ir informācija par izdalīšanās sastāvu un formu, farmakoloģisko darbību, lietošanas indikācijām, kontrindikācijām, blakusparādībām, zāļu mijiedarbību, zāļu ievadīšanas metodi, farmācijas uzņēmumiem. Zāļu atsauces grāmatā ir norādītas zāļu un farmaceitisko produktu preču cenas Maskavā un citās Krievijas pilsētās.

Ir aizliegts pārsūtīt, kopēt, izplatīt informāciju bez LLC "RLS-Patent" atļaujas.
Atsaucoties uz informācijas materiāliem, kas publicēti vietnes www.rlsnet.ru lapās, ir nepieciešama saite uz informācijas avotu.

Vēl daudz interesantu lietu

© KRIEVIJAS NARKOTIKU REĢISTRS ® RLS ®, 2000-2020.

Visas tiesības aizsargātas.

Materiālu komerciāla izmantošana nav atļauta.

Informācija, kas paredzēta veselības aprūpes speciālistiem.

Barības vada vēzis mcb

  • Vēdera orgānu ultraskaņa. Pētījums tiek veikts, lai identificētu attālas metastāzes.
  • Endoskopiskā ultraskaņas izmeklēšana. Visinformatīvākais tests audzēja iekļūšanas dziļuma noteikšanai un metastāžu klātbūtnei.
  • Vēdera un krūškurvja datortomogrāfija. Pētījums palīdz izslēgt metastāžu klātbūtni plaušās un aknās, kā arī ir noderīgs, lai noteiktu iekļūšanu blakus esošajos orgānos.

  • Laparoskopija un torakoskopija. Pētījumi palīdz noteikt metastāzes reģionālajos limfmezglos ar 92% precizitāti.
  • Pozitronu emisijas tomogrāfija. Pētījums ļauj identificēt patoloģiskus perēkļus ar paaugstinātu metabolismu.
  • Histoloģiskā izmeklēšana, lai pārbaudītu audzēja histoloģisko struktūru.

    Ārstēšana

    Barības vada vēža ārstēšanas metode tiek izvēlēta atkarībā no slimības stadijas, audzēja lieluma un atrašanās vietas, kā arī pacienta vēlmēm (daudzi dod priekšroku radikālākām terapijas metodēm).

    • Barības vada vēža terapijas vispārīgie principi
      • Pacientiem ar 0, I vai IIa stadiju ir labi rezultāti ar ķirurģisku rezekciju. Ķīmija un staru terapija būtiski neuzlabojas.
      • IIb un III stadijā izdzīvošanas rādītāji tikai ar operāciju ir ievērojami pasliktināti. Izdzīvošana tiek uzlabota, ja audzēja apjoma samazināšanai izmanto pirmsoperācijas starojumu un ķīmijterapiju. Pacientiem, kuriem nevar veikt operāciju, radio un ķīmijterapijas kombinācija maz uzlabo. Radioterapijai un ķīmijterapijai vien nav izmērāma efekta.
      • Pacienti ar patoloģiskā procesa IV stadiju saņem tikai paliatīvo terapiju.
    • Barības vada vēža ārstēšana
      • Ķirurģija

        Operējami pacienti ne vairāk kā 30-35%.

        Parasti starpsumma ezofagoektomija un mākslīga barības vada veidošanās.

        • Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai
          • Vecums ir mazāks par 70 gadiem.
          • Datu trūkums par metastāzēm.

          Šādi pacienti parasti ir mazāk nekā 1/3 no visiem diagnosticētajiem barības vada vēža gadījumiem. Operatīvā mirstība 10%.

        • Kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai -
          • Limfmezglu metastāzes - N2 (celiakija, kakla vai supraklavikulāri) vai parenhīmas orgāni (aknas, plaušas).
          • Iekļūšana blakus esošajos orgānos (atkārtots balsenes nervs, traheobronhiāls koks, aorta, perikards).
          • Smagas blakusslimības (piemēram, sirds un asinsvadu slimības), kas operācijas laikā var apdraudēt dzīvību.
          • Pirms operācijas tiek rūpīgi novērtēta elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu darbība. FEV1, kas mazāks par 1,2 l, un kreisā kambara izsviedes frakcija, kas mazāka par 40%, ir relatīvas kontrindikācijas operācijai.
        • Ezofagoektomija

          Barības vada rezekcija (ezofagoektomija) ir galvenā barības vada vēža ārstēšana. Pašlaik to lieto tikai kā radikālu ārstēšanas metodi un neizmanto kā paliatīvo metodi, jo disfāgijas ārstēšanai ir daudz citu metožu.

          Ezofagoektomiju var veikt slēgtā veidā, izmantojot piekļuvi caur barības vada atveri ar vēdera vai krūšu griezumu (transhiatal ezofagoektomija - TCE) vai caur vēdera vai labās puses krūšu kurvja piekļuvi (transtorakālā ezofagotomija - TTE)..

          Galvenā TCE priekšrocība ir krūšu griezumu neesamība, kas parasti pagarina atveseļošanās periodu un pasliktina pacientu stāvokli ar novājinātu elpošanas funkciju.

          Pēc barības vada noņemšanas kuņģa-zarnu trakta nepārtrauktību nodrošina kuņģa audi.

          Daži autori uzskata, ka TCE kā onkoloģiskas operācijas vērtība ir diezgan zema, jo daļa operācijas tiek veikta bez tiešas novērošanas un tajā pašā laikā tiek noņemts mazāk limfmezglu nekā ar TTE. Tomēr vairākos retrospektīvos un divos prospektīvajos pētījumos nav novērota atšķirība pacientu izdzīvošanā atkarībā no veiktās operācijas veida. Izdzīvošanu ļoti ietekmē operācijas posms un laiks.

            Transtorakālās ezofagotomijas (TTE) tehnika.

          Pacienta stāvoklis: guļus stāvoklī uz operāciju galda. Ievieto arteriālu katetru, centrālo vēnu katetru, Folly katetru un dubultā lūmena endotraheālo cauruli. Antibiotikas tiek ievadītas pirms operācijas. Tiek veikts augšējās viduslīnijas iegriezums. Pēc vēdera dobuma pārbaudes par metastāzēm (ja tiek konstatētas metastāzes, operācija netiek turpināta tālāk), kuņģis tiek mobilizēts. Tiek saglabāta labā kuņģa un labā gastroepiploālā artērija, savukārt īsās kuņģa artērijas un kreisā kuņģa artērija. Tad tiek mobilizēts gastroezofageālais mezgls un paplašināta barības vada atvere. Tiek veikta pyloromyotomy, tiek veikta jejunostomy, lai nodrošinātu pacienta uzturu pēcoperācijas periodā. Pēc vēdera piekļuves sašūšanas pacients tiek pārvietots gulēšanas stāvoklī kreisajā pusē, un 5. starpribu telpā tiek veikts posterolaterāls iegriezums. Azygos vēna tiek pakļauta, lai nodrošinātu pilnīgu barības vada mobilizāciju. Kuņģis tiek ievadīts krūšu dobumā un tiek izgriezts 5 cm zem gastroezofageālā mezgla. Starp barības vadu un kuņģi tiek izveidota anastomoze. Tad tiek sašūts krūšu griezums.

          Transhiatal esafagotomijas (TCE) tehnika.

          Pirmsoperācijas sagatavošana ir līdzīga TTE sagatavošanai, izņemot to, ka dubultā lūmena vietā tiek uzstādīta viena lūmena endotraheālā caurule. Kakls ir sagatavots kā darbības lauks. Operācijas vēdera daļa ir tāda pati kā TTE. Tad kakla kreisajā pusē tiek izdarīts 6 cm griezums. Iekšējā kakla vēna un miega artērija tiek ievilkta uz sāniem, barības vads ir atdalīts aizmugurē no trahejas. Lai novērstu kreisā atkārtotā balsenes nerva bojājumus, trahejas ievilkšanai netiek izmantoti mehāniski spriegotāji. Pēc tam pēc proksimālā kuņģa un krūškurvja barības vada rezekcijas kuņģa atlikums tiek izvadīts caur aizmugurējo videni līdz saglabātā barības vada līmenim. Anastomoze tiek veidota, noņemot drenāžas cauruli līdz kakla virsmai. Spraugas ir aizvērtas.

          Minimāli invazīvu paņēmienu priekšrocības.

          Laparoskopisko un torakoskopisko metožu izmantošana ir radikāli ietekmējusi tādu labdabīgu barības vada slimību ārstēšanu kā ahalāzija un gastroezofageālā refluksa slimība. Salīdzinot ar atklātu operāciju, uzturēšanās slimnīcā ir īsāka un pēcoperācijas atveseļošanās laiks ir ilgāks. Tuvākajā nākotnē šīm metodēm būs svarīga loma barības vada vēža ārstēšanā, kas samazinās elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu komplikāciju skaitu..

        • Pēcoperācijas pacientu vadība
          • Vidējais pēcoperācijas slimnīcas uzturēšanās ilgums 9-14 dienas.
          • Pacienti parasti nakšņo pēc operācijas intensīvās terapijas nodaļā.
          • Pacienti nekavējoties jāpārtrauc pēc operācijas, bet, ja rodas elpošanas traucējumi, nekavējoties tiek veikta mehāniskā ventilācija. Elpošanas sistēmas (piemēram, atelektāzes, pleiras izsvīduma, pneimonijas) un sirds un asinsvadu (sirds aritmiju) sistēmu komplikācijas parasti attīstās pēcoperācijas perioda pirmajās dienās..
          • Pacienti tiek pārvietoti no intensīvās terapijas nodaļas uz ķirurģisko nodaļu, ja elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas galvenie rādītāji ir normāli.
          • Barošana ar jejunostomiju sākas 1. dienā pēc operācijas. Lasīt vairāk: Medicīniskā uztura pacientiem pēc barības vada operācijas.
          • 6. dienā pēc operācijas tiek veikts pētījums, lai pārbaudītu šuvju konsistenci.
          • Ja pārkāpumu nav, pacients saņem perorālu uzturu.
          • Ja tiek novērota šuvju mazspēja, drenāžas caurules tiek atstātas uz vietas un barošana tiek nodrošināta ar jejunostomiju, līdz šuves ir pilnībā aizvērtas..
        • Pēcoperācijas komplikācijas

          Komplikācijas rodas apmēram 40% pacientu.

          • Elpošanas ceļu komplikācijas (15-20%) ietver atelektāzi, pleiras izsvīdumu un pneimoniju.
          • Sirds un asinsvadu sistēmas komplikācijas (15-20%) ietver sirds aritmijas un miokarda infarktu.
          • Septiskas komplikācijas (10%) ir brūces infekcija, anastomozes mazspēja un pneimonija.
          • Anastomotiskajai striktūrai var būt nepieciešama dilatācija (20% gadījumu).
          • Mirstības rādītāji ir atkarīgi no pacienta funkcionālā stāvokļa, kā arī no operējošā ķirurga un ķirurģiskās komandas pieredzes. Barības vada vēža laba ezofagotomijas operāciju līmeņa rādītājs ir intraoperatīvā mirstība, kas mazāka par 5%. Ar retiem izņēmumiem šis līmenis tiek sasniegts tikai lielos ķirurģiskajos centros..
          • Nepietiekamu šuvju rezultātā var attīstīties noplūde krūšu dobumā, kas var izraisīt sepses attīstību un nāvi.
        • Turpmāka pacientu ambulatorā vadīšana

          2 un 4 nedēļas pēc operācijas pacientus pārbauda ķirurgs, pēc tam ik pēc 6 mēnešiem - onkologs.

          Lielākā daļa pacientu normālā aktivitātes līmenī atgriežas 2 mēnešu laikā.

          Pacienti tiek pārbaudīti ar kakla, krūškurvja un vēdera endoskopiju un datortomogrāfiju ar 6 mēnešu intervālu 3 gadus un pēc tam katru gadu.

        Paliatīvā ķirurģija

        Paliatīvā aprūpe ir vērsta uz barības vada obstrukcijas pakāpes samazināšanu, lai atļautu iekšķīgas pārtikas uzņemšanu. Barības vada obstrukcija var būt ievērojama, palielinoties siekalošanās un atkārtotai aspirācijai..

        Tiek izmantota manuāla dilatācijas terapija (bougienage), zondes ievietošana, staru terapija, lāzera fotokoagulācija un fotodinamiskā terapija. Dažos gadījumos ir nepieciešama jejunostomijas uzstādīšana. Atvieglojums pēc barības vada dilatācijas parasti ilgst ne vairāk kā dažas dienas. Elastīgi sieta metāla stenti efektīvāk uztur barības vada caurlaidību. Daži ar plastmasu pārklāti modeļi tiek izmantoti, lai aizvērtu traheoezofageālās fistulas, un dažās modifikācijās ir vārsts, kas novērš refluksu, ja stents tiek novietots barības vada apakšējā sfinktera tuvumā..

        Disosfāgijas paliatīvai ārstēšanai var izmantot endoskopisko lāzerterapiju. Šajā gadījumā audzēja audos tiek sadedzināts kanāls, lai atjaunotu caurlaidību. Var atkārtot pēc vajadzības.

        Fotodinamiskā terapija izmanto Photofrin II, Porfimer Sodium vai Dihematoporphyrin Ether (DHE), kas tiek absorbēti audos un darbojas kā fotosensibilizators. Ja lāzera stars ir vērsts uz audzēju, šī viela atbrīvo skābekļa radikāļus, kas iznīcina audzēja šūnas. Pacientiem, kuriem tiek veikta fotodinamiskā terapija, 6 nedēļas pēc ārstēšanas jāizvairās no tiešiem saules stariem, jo ​​āda ir jutīga pret saules gaismu.

        Ar progresējošu vēzi rentgena terapija nav efektīva, ja lokalizēts vēzis, tas var mazināt disfāgiju. Tomēr šo ārstēšanas metodi raksturo liels skaits blakusparādību, un to reti lieto..

      Ārstēšana bez ķirurģiskas iejaukšanās

      Pacientiem ar barības vada karcinomu, kuriem ir kontrindicēta operācija, parasti tiek izmantotas neķirurģiskas terapijas.

      Terapijas mērķis ir samazināt disfāgijas izpausmes un atjaunot spēju ēst..

      Katrai situācijai nav vienas labākās paliatīvās aprūpes metodes. Lielākajai daļai pacientu barības vada caurlaidības uzturēšanai ir nepieciešamas vairākas paliatīvās metodes (skatīt paliatīvo aprūpi). Vispiemērotākā paliatīvās aprūpes metode jāpielāgo katram pacientam individuāli, atkarībā no audzēja īpašībām, pacienta vēlmēm un ārsta noteiktajām individuālajām īpašībām..

        Ķīmijterapija

      Ķīmijterapiju kā neatkarīgu terapijas metodi izmanto ierobežotā mērā. Tikai neliels skaits pacientu panāk nelielu un īstermiņa uzlabošanos. Netika atrasta nozīmīga izvēle ķīmijterapijas zālēm.

      Visbiežāk tiek izmantoti cisplatīns (Blastolem, Platidiam, Platinol, Citoplatin), fluorouracils (Flurox, 5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), mitomicīns (Vero-Mitomycin, mitomicīns C, Mitomolemycin-S Kiova) (Adoidubor, Doxorubifer, Doxorubicin-Teva, Kelix, Rastocin), bleomicīns (Blenamax, Bleomycetin hydrochloride, Bleocin), metotreksāts (Vero-Methotrexate, Methotrexate-Ebeve).

      Radiācija un citas terapijas

      Staru terapija ir efektīva disfāgijas mazināšanai apmēram 50% pacientu.

      Pacientiem ar progresējošu slimības stadiju ķīmijterapijas un staru terapijas kombinācija dod labus rezultātus..

      Lāzera terapija palīdz panākt disfāgijas uzlabošanos 70% pacientu. Lai saglabātu lūmenu, ir nepieciešams atkārtot ārstēšanas kursus.

      Intubācija ar elastīgu metāla stentu, kas tiek ievietots endoskopiski, fluorogrāfiskā kontrolē. Šī metode ļauj uzturēt barības vada lūmenu atvērtu un ir īpaši noderīga traheoezofageālo fistulu klātbūtnē..

      Fotodinamiskā terapija ir ļoti daudzsološa neķirurģiska terapijas metode. Tiek noteikti fotosensibilizējoši medikamenti, kurus selektīvi adsorbē ļaundabīgi audi. Tad teritorija tiek pakļauta tiešai gaismas iedarbībai, fotosensibilizators sadalās brīvajos radikāļos, kas tieši bojā audzēja audus. Fotodinamiskās terapijas blakusparādības ir barības vada striktūras veidošanās 34% pacientu.

      Barības vada karcinoma

      Medicīnas ekspertu raksti

      Visizplatītākais barības vada ļaundabīgais audzējs ir plakanšūnu karcinoma, kam seko adenokarcinoma. Barības vada vēža simptomi ir progresējoša disfāgija un svara zudums. Barības vada vēža diagnoze tiek noteikta ar endoskopiju, kam seko CT un endoskopiskā ultraskaņa, lai pārbaudītu procesa stadiju. Barības vada vēža ārstēšana ir atkarīga no stadijas un parasti ietver operāciju ar vai bez ķīmijterapijas un staru terapiju. Ilgtermiņa izdzīvošana tiek novērota nelielā daļā gadījumu, izņemot pacientus ar ierobežotu bojājumu.

      Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs tiek diagnosticēti aptuveni 13 500 barības vada vēža gadījumi un 12 500 nāves gadījumi.

      ICD-10 kods

      Kas izraisa barības vada vēzi?

      Barības vada plakanšūnu karcinoma

      Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs tiek diagnosticēti aptuveni 8000 gadījumi. Šī slimība ir izplatītāka Āzijas un Dienvidāfrikas apgabalos. Amerikas Savienotajās Valstīs plakanšūnu karcinoma ir 4-5 reizes biežāk sastopama melnajos nekā baltos, un 2-3 reizes biežāk vīriešu nekā sieviešu vidū.

      Galvenie riska faktori ir alkohola lietošana un jebkura veida tabakas lietošana. Citi faktori ietver ahalāziju, cilvēka papilomas vīrusu, sārmu ķīmisko apdegumu (kas noved pie striktūras), skleroterapiju, Plummera-Vinsona sindromu, barības vada un barības vada membrānas apstarošanu. Ģenētiskie faktori ir neskaidri, bet pacientiem ar keratodermiju (plaukstu un plantāru hiperkeratozi), autosomāli dominējošām slimībām barības vada vēzis notiek 45 gadu vecumā 50% gadījumu un 55 gadu vecumā 95% pacientu.

      Barības vada adenokarcinoma

      Adenokarcinoma ietekmē distālo barības vadu. Saslimstība palielinās; tas veido 50% no barības vada vēža baltos gadījumos un 4 reizes biežāk sastopams baltajos nekā melnajos. Alkohols nav svarīgs riska faktors, bet smēķēšana veicina audzēja attīstību. Distālā barības vada adenokarcinomu ir grūti atšķirt no sirds kuņģa adenokarcinomas audzēja invāzijas dēļ distālajā barības vadā.

      Lielākā daļa adenokarcinomu attīstās Bereta barības vadā, kas ir hroniskas gastroezofageālā refluksa slimības un refluksa ezofagīta sekas. Bereta barības vadā akūta ezofagīta dziedināšanas fāzē cilindriska, dziedzeru, zarnām līdzīga gļotāda aizstāj distālā barības vada stratificēto plakanšūnu epitēliju..

      Citi barības vada ļaundabīgi audzēji

      Retāk sastopami ļaundabīgi audzēji ietver fusiformu šūnu karcinomu (slikti diferencētu plakanšūnu karcinomas variantu), verrucozu karcinomu (labi diferencētu plakanšūnu karcinomas variantu), pseidosarkomu, mucoepidermoido karcinomu, adenosquamous cell carcinoma, šūnu karcinomu (adenocarcinoma) un olnīcu karcinomu. primārā ļaundabīgā melanoma.

      Metastātisks barības vada vēzis veido 3% no barības vada vēža. Melanoma un krūts vēzis var metastēties barības vadā; citi avoti ir galvas un kakla, plaušu, kuņģa, aknu, nieru, prostatas, sēklinieku un kaulu vēzis. Šie audzēji parasti ietver vaļīgu saistaudu stromu ap barības vadu, savukārt barības vada primārie vēži sākas gļotādā vai submucosa.

      Barības vada vēža simptomi

      Barības vada vēža sākuma stadijas parasti ir asimptomātiskas. Disfāgija rodas, ja barības vada lūmenis kļūst mazāks par 14 mm. Pirmkārt, pacientam ir grūti norīt cietu pārtiku, pēc tam puscietu un visbeidzot šķidru pārtiku un siekalas; šī ilgstošā progresija liecina par ļaundabīgu augšanas procesu, nevis par spazmu, labdabīgu Schatzky gredzenu vai peptisku striktūru. Var būt sāpes krūtīs, kas parasti izstaro aizmuguri.

      Svara zudums, pat ja pacientam ir laba ēstgriba, ir gandrīz universāla. Atkārtota balsenes nerva saspiešana var izraisīt balss saites paralīzi un aizsmakumu. Simpātisko nervu saspiešana var izraisīt Hornera sindromu, savukārt nerva saspiešana citur var izraisīt muguras sāpes, žagas vai diafragmas paralīzi. Pleiras iesaistīšanās ar pleiras izsvīdumu vai metastāzēm plaušās var izraisīt elpas trūkumu. Intraluminālā audzēja augšana var izraisīt rīšanas sāpes, vemšanu, asiņu vemšanu, melēnu, dzelzs deficīta anēmiju, aspirāciju un klepu. Fistulas starp barības vadu un traheobronhiālo koku var izraisīt plaušu abscesu un pneimoniju. Citi identificētie traucējumi var būt augšējās dobās vēnas sindroms, vēža ascīts un sāpes kaulos.

      Raksturīga ir limfātiskā metastāze iekšējos kakla, kakla, supraklavikulārajos, videnes un celiakijas mezglos. Audzējs parasti metastazē plaušās un aknās, dažreiz arī attālos apgabalos (piemēram, kaulos, sirdī, smadzenēs, virsnieru dziedzeros, nierēs, vēderplēvē)..

      Kur tas sāp?

      Kas uztrauc?

      Barības vada vēža diagnostika

      Skrīninga testi pašlaik nav pieejami. Pacientiem ar aizdomām par barības vada vēzi jāveic endoskopija ar citoloģiju un biopsiju. Kaut arī bārija pāreja var liecināt par obstruktīvu iesaistīšanos, biopsijai un audu pārbaudei ir nepieciešama endoskopija.

      Pacientiem ar identificētu vēzi, lai noteiktu audzēja pakāpi, jāveic krūts un vēdera dobuma CT. Ja nav metastāzes pazīmju, ir nepieciešama endoskopiska ultraskaņas skenēšana, lai noteiktu audzēja iebrukuma dziļumu barības vada sieniņā un reģionālajos limfmezglos. Iegūtie dati ļauj noteikt terapiju un prognozi.

      Jāveic pamata asins analīzes, ieskaitot pilnīgu asins analīzi, elektrolītus un aknu darbības testus.

      Kas jāpārbauda?

      Kā pārbaudīt?

      Ar ko sazināties?

      Barības vada vēža ārstēšana

      Barības vada vēža ārstēšana ir atkarīga no audzēja augšanas stadijas, lieluma, atrašanās vietas un pacienta vēlmēm (daudzi atturas no agresīvas ārstēšanas).

      Barības vada vēža ārstēšanas vispārējie principi

      Pacientiem ar 0,1 un Slimības stadijās labu rezultātu sasniedz ar ķirurģisku rezekciju; ķīmijterapija un staru terapija nav nepieciešama. IIb un III stadijā tikai ķirurģiska ārstēšana ir nepietiekama zemas izdzīvošanas dēļ; operācijas efektivitāte un izdzīvošana tiek palielināta, pirms operācijas (pievienojot) radiāciju un ķīmijterapiju, lai samazinātu audzēja apjomu pirms rezekcijas. Barības vada vēža paliatīvā kombinētā ārstēšana, ieskaitot radiāciju un ķīmijterapiju, ir indicēta pacientiem, kuri atsakās no operācijas vai kuriem ir kontrindikācijas. Radiācijas vai ķīmijterapijas efektivitāte vien ir ļoti maza. Pacientiem ar IV stadijas slimību nepieciešama tikai paliatīvā aprūpe, un viņiem nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

      Barības vada vēža stadijas

      Audzējs (maksimālā invāzija)

      Reģionālās limfmezglu metastāzes

      1 TNM klasifikācija: Tis - karcinoma in situ; T1 - sava lamina vai submucosa; T2 - pats muskuļu slānis; TK - adventitia; T4 - blakus esošās konstrukcijas. N0 - nē; N1 - pieejams. M0 - nē; M1 - pieejams.

      Pēc ārstēšanas pacientiem tiek parādīti atkārtoti kakla, krūšu un vēdera dobuma endoskopiskie un CT izmeklējumi ik pēc 6 mēnešiem 3 gadus un pēc tam reizi gadā..

      Pacientiem ar Bereta barības vadu ir nepieciešama intensīva ilgstoša gastroezofageālā refluksa slimības ārstēšana un endoskopiska novērošana, lai kontrolētu ļaundabīgu transformāciju 3 līdz 12 mēnešu intervālā atkarībā no metaplāzijas pakāpes.

      Barības vada vēža ķirurģiska ārstēšana

      Ārstēšanai nepieciešama viena bloka rezekcija, noņemot visu audzēju nemainītu audu līmenī, kas ir audzēja distālie un tuvākie, kā arī visus potenciāli skartos limfmezglus un daļēji kuņģa proksimālo daļu, kas satur distālo limfātiskās aizplūšanas traktu. Operācijai nepieciešama papildu kuņģa mobilizācija uz augšu, veidojoties ezofagogastro-anastomozei, mobilizējot tievo vai resno zarnu. Piloroplastika nodrošina obligātu kuņģa drenāžu, jo barības vada noņemšanu obligāti papildina divpusēja vagotomija. Šādu plašu ķirurģisku iejaukšanos pacienti, kas vecāki par 75 gadiem, slikti panes, īpaši ar vienlaicīgu sirds vai plaušu patoloģiju [izgrūšanas frakcija ir mazāka par 40% vai FE ^ (piespiedu izelpas tilpums 1 sekundē) 50%) novēro 10–40%, bet kopumā efektivitāte ir nenozīmīga (neliela audzēja saspiešana) un īslaicīga. Zāļu efektivitātē nav atšķirību.

      Parasti lieto kopā ar cisplatīnu un 5-fluoruracilu. Tomēr vairākas citas zāles, tostarp mitomicīns, doksorubicīns, vindesīns, bleomicīns un metotreksāts, arī ir diezgan aktīvi plakanšūnu karcinomas gadījumā..

      Barības vada vēža paliatīvā ārstēšana

      Barības vada vēža paliatīvā ārstēšana ir vērsta uz barības vada obstrukcijas mazināšanu, kas ir pietiekama perorālai barošanai. Sūdzības par barības vada obstrukciju var būt būtiskas un saistītas ar siekalošanos un atkārtotu aspirāciju. Ārstēšanas iespējas ietver dilatācijas procedūras (bougienage), orālā stenta ievietošanu, staru terapiju, lāzera fotokoagulāciju un fotodinamisko terapiju. Dažos gadījumos dzemdes kakla ezofagostomija ir nepieciešama, noņemot jejunostomiju uzturam.

      Barības vada dilatācijas efektivitāte saglabājas nedaudz vairāk nekā dažas dienas. Elastīga metāla stenta cilpa ir efektīvāka barības vada caurlaidības uzturēšanā. Dažus modeļus, kas pārklāti ar plastmasu, var izmantot, lai aizvērtu traheoezofageālās fistulas, un dažus modeļus ar vārstu, lai novērstu refluksa veidošanos, ja ir nepieciešams ievietot stentu pie barības vada apakšējā sfinktera.

      Endoskopiskā lāzera koagulācija var būt efektīva disfāgijas gadījumā, jo tā deg caur centrālo kanālu caur audzēju un, ja nepieciešams, to var atkārtot. Fotodinamiskā terapija ietver nātrija porfimēra - hematoporfirīna atvasinājuma - ievadīšanu, ko uztver audi un kas darbojas kā optiskais sensibilizators. Aktivizējot ar lāzera staru, kas vērsts uz audzēju, šī viela atbrīvo citotoksisko singleta skābekli, kas iznīcina audzēja šūnas. Pacientiem, kuri saņem šo ārstēšanu, vajadzētu izvairīties no saules iedarbības līdz 6 nedēļām pēc ārstēšanas, jo arī āda kļūst jutīga pret gaismu.

      Barības vada vēža atbalstoša ārstēšana

      Uztura atbalsts ar enterālo vai parenterālo uzturu palielina visu ārstēšanas veidu ilgtspēju un iespējamību. Barošana ar endoskopisku vai ķirurģisku intubāciju nodrošina ilgtermiņa uzturu barības vada obstrukcijas gadījumā.

      Tā kā gandrīz visi barības vada vēži ir letāli, dzīves beigu aprūpei jābūt vērstai uz slimības izpausmju, īpaši sāpju un nespējas norīt siekalas, samazināšanu. Lielākajai daļai pacientu kādā brīdī nepieciešamas ievērojamas opiātu devas. Pacientiem slimības laikā jāiesaka pieņemt lēmumus un pierakstīt savas vēlmes, ja process tiek atstāts novārtā..

      ICD-10: C15 - barības vada ļaundabīgs audzējs

      Diagnoze ar kodu C15 ietver 8 precizējošas diagnozes (ICD-10 apakšpozīcijas):

      Ķēde klasifikācijā:

      Slimības skaidrojums ar kodu C15 MBK-10 rokasgrāmatā:

      Piezīme. Tiek piedāvātas divas alternatīvas apakšklasifikācijas:.0-.2 anatomiskam aprakstam., 3. -.5 orgānu trešdaļām. Šī novirze no principa, ka rubrikām jābūt savstarpēji izslēdzošām, ir apzināta, jo tiek izmantotas abas terminoloģiskās formas, taču identificētie anatomiskie reģioni nav līdzīgi..

      mkb10.su - 10. pārskatīšanas starptautiskā slimību klasifikācija. 2020. gada tiešsaistes versija ar slimību meklēšanu pēc koda un dekodēšanas.

      Barības vada vēzis - apraksts, cēloņi, ārstēšana.

      • Apraksts
      • Iemesli
      • Ārstēšana

      Īss apraksts

      Starp visiem ļaundabīgajiem audzējiem biežums ir 5-7%. Biežāk (75%) vīrieši ir slimi. Saslimstība: 5,2 uz 100 000 iedzīvotāju 2001. gadā.

      Starptautiskās slimību klasifikācijas kods ICD-10:

      • C15 Barības vada ļaundabīgs audzējs
      • D00.1 Barības vads

      Iemesli

      Riska faktori • Smēķēšana (2-4 reizes palielina slimības attīstības risku) • Pārmērīga alkohola lietošana (12 reizes) • Ģeogrāfiskie faktori. Saslimstība ir 400 reizes lielāka dažās Ķīnas un Irānas daļās, kas, domājams, ir saistīts ar liela daudzuma marinētu pārtikas produktu, nitrozoamīnu, pelējuma iekļaušanu uzturā un selēna, svaigu augļu un dārzeņu diētas samazināšanos • Vitamīnu, īpaši A un C deficīts • Sārmains apdegums (pat daudzus gadus pēc iedarbības) • Achalasia. Turpmākas karcinomas attīstības risks ir 10%. • Bereta barības vads 10% pacientu var izraisīt adenokarcinomu. • Izmantojot vienu no plaukstas-plantāra keratodermijas formām, barības vada vēža attīstības risks ir ārkārtīgi augsts (148500, 17q24, TOC gēns, TEC, Â).
      Morfoloģija • Veids •• Dominē plakanšūnu karcinoma •• 2. vietā biežumā ir adenokarcinoma, kas visbiežāk attīstās pacientiem ar Bereta barības vadu •• Reti barības vada audzēji - mucoepidermoid un adenocystic carcinoma • Audzēja augšanas forma •• Exophytic forma (mezglains, villous, kārpu ) •• Endofītiska (čūlaina) forma •• Sklerozējoša (apļveida forma) • Metastāzes pazīmes •• Dzemdes kakla barības vada vēzis. Raksturo agrīna metastāze videnē, kakla šūnu telpas, supraklavikulāri reģioni •• Krūts barības vada vēzis metastāzes gar barības vada submucosa limfātiskajām telpām, līdz videnes limfmezgliem un peri-barības vada audiem. Visām lokalizācijām raksturīgas Virčova metastāzes kreisajā supraklavikulārajā reģionā (ar progresējošām formām) •• Attālās metastāzes - aknās (20%), plaušās (10%), kaulos, smadzenēs..

      TNM klasifikācija (sk. Arī Audzējs, posmi). Barības vada vēzis var izplatīties gar gļotādu lielā attālumā, taču klasifikācijā tiek ņemts vērā tikai bojājuma dziļums • T0 - nav primārā audzēja izpausmes • Тis - neinvazīvs vēzis in situ • T1 - audzējs iebrūk gļotādā vai submucosa • T2 - audzējs iebrūk muskuļu slānī • T3 - audzējs iebrūk adventitijā • T4 - audzējs iebrūk blakus esošajās struktūrās • N0 - nav metastāžu reģionālajos limfmezglos • N1 - reģionālajos limfmezglos ir metastāzes.
      Grupēts pēc posma • 0. posms: TisN0M0 • I posms: T1N0M0 • IIA posms •• T2N0M0 •• T3N0M0 • IIB posms •• T1N1M0 •• T2N1M0 • III posms •• T3N1M0 •• T4N0-4N0: IV 1M1.
      Klīniskā aina
      • Barības vada simptomi. •• Disfāgija (apgrūtināta rīšana). Progresējoša disfāgija ar cietas pārtikas uzņemšanu norāda uz barības vada aizsprostojumu. Pastāvīga disfāgija, lietojot cietu pārtiku, rodas, ja barības vada lūmenis samazinās līdz 1,2 cm vai mazāk. Šķidruma disfāgija, klepus, aizsmakums un kaheksija ir progresējoša barības vada vēža simptomi. • Paaugstināta siekalošanās •• Sāpes rīšanas laikā. Sāpes nozīmē, ka audzējs ir izplatījies ārpus barības vada sienas. • Putrota elpa..
      • simptomi, kas raksturīgi krūšu dobuma orgānu bojājumiem: blāvas sāpes krūtīs, elpas trūkums, tahikardija pēc ēšanas, balss tonusa maiņa, klepus lēkmes, supraklavikulāras dobuma pietūkums.
      • Vispārēji nespecifiski simptomi: vājums, nogurums, apātija, svara zudums, nepamatots subfebrīla stāvoklis.
      Diagnostika • Barības vada rentgena kontrasta pārbaude ļauj noteikt diagnozi, noteikt audzēja lokalizāciju un apjomu. • Esophagoscopy ir vissvarīgākais barības vada vēža diagnostikas pētījums. Veicot ezofagoskopiju, tiek noteikta audzēja augšanas būtība, tā lokalizācija, garums, tiek veikta biopsija • Bronhoskopija ir nepieciešama, lai novērtētu audzēja augšanas iespēju traheobronhiālajā kokā • CT tiek veikta, lai novērtētu audzēja lokālo izplatību un noteiktu tālu metastāzes.

      Ārstēšana

      Ārstēšana. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no slimības stadijas un audzēja atrašanās vietas..
      • Ķirurģiskā ārstēšana ir vadošā metode, taču ķīmijterapijas un staru terapijas izmantošana palīdz sasniegt labāko rezultātu. • Operatīvās pieejas: labās puses torakotomija; laparotomija, diafragmotomija, dzemdes kakla mediastinotomija kreisajā pusē •• Operācija ir barības vada rezekcija vai pilnīga noņemšana ar rekonstruktīvu operāciju •• Lai atjaunotu kuņģa-zarnu trakta un barības vada plastiskās operācijas nepārtrauktību, tiek izmantots gan kuņģis, gan resnās zarnas • Dzemdes kakla mugurkauls: radikāla ārstēšana nav iespējama bez ķirurģiskas iejaukšanās, kas ir veiksmīga reti veic (zema rezekcijas spēja, augsta mirstība) •• Krūškurvis. Radikālas operācijas - barības vada ekstirpācija saskaņā ar Osawa-Garlock, Lewis. Smagiem, novājinātiem pacientiem tiek veikta Dobromyslov-Torek operācija. Norādes par plašām kombinētām rezekcijām tagad paplašinās. Pirms operācijas tiek veikta radiācija un ķīmijterapija, lai palielinātu rezektivitāti. Operācija tiek veikta 4-6 nedēļu laikā.
      • Staru terapija kā neatkarīga metode ir paredzēta barības vada vidējās trešdaļas vai augšējās trešdaļas proksimālajā daļā un operācijas neiespējamībai (vai pacienta atteikumam). Kopējā fokusa deva ir aptuveni 60 Gy.
      • Ķīmijterapija praktiski neietekmē pacientu dzīves ilgumu. Uzmundrinošāki rezultāti ir iegūti ar ķīmijterapijas un staru terapijas kombinācijām.
      • Paliatīvās metodes •• Ar lielu smagu komplikāciju risku pēc operācijas īslaicīgas atvieglošanas nolūkos tiek izmantota radiācija un ķīmijterapija. • Ar progresējošu slimību (audzēja invāzija traheobronhiālā kokā vai tālu metastāžu klātbūtne) paliatīvo efektu var panākt, izlaižot liela diametra cauruli caur barības vada aizsprostojuma vietu, ko izraisa audzējs. lai tādējādi nodrošinātu siekalu un šķidras pārtikas norīšanu •• Ar pilnīgu disfāgiju tiek uzklāta gastrostomijas caurule •• Dažreiz, lai saglabātu lūmenu, tiek izmantoti barības vada bougienage vai dilatatori ar silikona caurulēm •• Audzēja audzēja cauterizēšanai tiek izmantoti lāzeri un fotodinamiskā terapija, izmantojot endoskopu, lai atjaunotu orgāna lūmenu..

      Prognoze. Pēc radikālas ķirurģiskas ārstēšanas 5 gadu izdzīvošanas rādītājs visām pacientu grupām ir 5-15%. Pacientiem, kas operēti slimības sākuma stadijā (bez redzamiem limfmezglu bojājumiem), šis skaitlis palielinās līdz 30%.

      ICD-10 • C15 Barības vada ļaundabīgs audzējs • D00.1 Barības vada karcinoma in situ

      Barības vada karcinoma

      RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
      Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2015

      Galvenā informācija

      Īss apraksts

      Barības vada vēzis ir ļaundabīgs barības vada jaunveidojums. Barības vada vēža galvenā morfoloģiskā forma ir plakanšūnu karcinoma (keratinizējoša vai keratinizējoša) (95%), adenokarcinomu novēro 5% gadījumu.

      Protokola nosaukums: Barības vada vēzis.

      Protokola kods:

      ICD 10 kods (i):
      C 15 Barības vada ļaundabīgi audzēji

      Protokolā izmantotie saīsinājumi:

      ALT alanīna transamināze
      AST aspartāta transamināze
      APTT aktivizēja daļēju tromboplastīna laiku
      HIV cilvēka imūndeficīta vīruss
      GR pelēks
      ELISA enzīma imūnanalīze
      Vēža ļaundabīgais audzējs
      Datortomogrāfija
      IHC imūnhistoķīmija;
      Datortomogrāfija
      INR starptautiskā normalizētā attiecība
      MRI magnētiskās rezonanses attēlveidošana
      KLA pilnīga asins analīze
      OAM vispārējā urīna analīze
      ABP vēdera orgāni
      PTI protrombīna indekss
      PCR polimerāzes ķēdes reakcija
      PET pozitronu emisijas tomogrāfija
      ESR eritrocītu sedimentācijas ātrums
      Ultraskaņas ultraskaņa
      FEGDS fibroezofagogastroduodenoskopija
      Eho KG ehokardiogrāfija
      GIST kuņģa-zarnu trakta stromas audzējs
      TNM audzēja mezgla metastāze - ļaundabīgu jaunveidojumu stadiju starptautiska klasifikācija

      Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums: 2015.

      Pacientu kategorija: pieaugušie.

      Protokola lietotāji: onkologi (onkologi, ķīmijterapeiti, radiologi), ķirurgi, gastroenterologi, ģimenes ārsti, neatliekamās palīdzības un neatliekamās palīdzības ārsti, patologi, morfologi, uztura speciālisti.

      Ieteikumu pierādījumu līmeņa novērtējums.
      Pierādījumu līmeņa skala:

      UNKvalitatīva metaanalīze, sistemātiska RCT vai lielu RCT pārskatīšana ar ļoti mazu novirzes varbūtību (++), ko var vispārināt attiecīgajai populācijai.
      INAugstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu sistemātisks pārskats vai augstas kvalitātes (++) kohorta vai gadījumu kontroles pētījumu ar ļoti zemu aizspriedumu risku vai RCT ar zemu (+) neobjektivitātes risku, kuru rezultātus var vispārināt atbilstoši attiecīgajiem populācija.
      NOKohorta vai gadījuma kontrole, vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu aizspriedumu risku (+).
      Rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti zemu vai zemu aizspriedumu risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši attiecināt uz attiecīgo populāciju.
      DLietu sēriju apraksts vai nekontrolēts pētījums vai ekspertu atzinums.
      GPPLabākā farmaceitiskā prakse.

      - Profesionālās medicīnas izziņu grāmatas. Ārstēšanas standarti

      - Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

      Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

      - Profesionāli medicīnas ceļveži

      - Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

      Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

      Klasifikācija

      Klīniskā klasifikācija:
      Ir barības vada vēža augšanas eksofītiskas, endofītiskas un jauktas formas. Starp pēdējām prognostiski nelabvēlīgas ir čūlas-infiltrācijas un infiltrācijas-stenozes formas..
      Barības vada vēža metastātiskie ceļi ir limfogēni, hematogēni, implantēti.
      Visbiežāk tālas metastāzes tiek noteiktas aknās, plaušās, kaulos, smadzenēs un virsnieru dziedzeros. [1,2,3,4] (UD-A)

      Histoloģiskā klasifikācija [5] (UD - A):
      Anatomiskie reģioni
      · Dzemdes kakla barības vads, kas stiepjas no cricoid skrimšļa apakšējās robežas līdz ieejai krūšu dobumā (krūšu kaula iecirtums), apmēram 18 cm no augšējiem priekšzobiem;
      Intratorakālais barības vads:
      · Augšējais krūšu rajons, kas stiepjas no ieejas krūšu dobumā līdz trahejas bifurkācijas līmenim, apmēram 24 cm no augšējiem priekšzobiem;
      · Vidējā krūšu daļa, barības vada proksimālā puse - no trahejas bifurkācijas līmeņa līdz barības vada-kuņģa savienojumam apakšējā robeža ir aptuveni 32 cm no priekšējiem priekšzobiem;
      Apakšējā krūšu daļa, barības vada distālā puse, apmēram 8 cm gara (ieskaitot barības vada vēdera daļu - no trahejas bifurkācijas līmeņa līdz barības vada-kuņģa savienojumam, apakšējā robeža ir aptuveni 40 cm no priekšējiem priekšzobiem).
      Piezīme. Kuņģa karcinomas, kas atrodas sirds rajonā, var ietvert distālo barības vadu, tāpat kā primārie barības vada audzēji var būt saistīti ar kuņģa sirds reģionu.

      Audzējiem, kas klasificēti kā gastroezofageāls, diferenciāldiagnozē starp kuņģa un barības vada vēzi var piemērot šādus noteikumus:
      Ja vairāk nekā 50% audzēja ietver barības vadu, audzējs tiek klasificēts kā barības vads, ja mazāk nekā 50% - kā cēlonis no kuņģa;
      Ja audzējs atrodas vienādi virs un aiz gastroezofageālā mezgla vai ir definēts kā savienojuma līmenī, tad plakanšūnu karcinomu, mazo šūnu un nediferencētos audzējus klasificē kā barības vada izcelsmes, bet adenokarcinomu un gredzenveida šūnu karcinomu - no kuņģa.

      Limfātisko kolektoru bojājumi:
      Limfogēnās metastāzes tiek iedalītas reģionālās (N1) un tālās, kuru bojājumi mikroskopiskās izmeklēšanas laikā ir apzīmēti ar simbolu M1, pat ja nav klīnisku procesa vispārināšanas pazīmju pa hematogēnu ceļu - metastāzes aknās, plaušās utt.).

      Reģionālo limfmezglu iesaistīšanās (N1):
      · Dzemdes kakla barības vads: applaucēts; iekšējais kakls; dzemdes kakla augšējā un apakšējā daļa; dzemdes kakla paraezofageāls; supraclavicular.
      Intratorakālais barības vads (augšējais, vidējais un apakšējais):
      augšējā parezofageālā (virs v. azygos); bifurkācija;
      apakšējā parezofageālā (zem v. azygos); mediastīns;
      perigastriskā, izņemot celiakiju.

      Nereģionālo limfmezglu sakāve - tālu metastāzes (Ml):
      Krūškurvja barības vadā skartos kakla limfmezglus uzskata par tālu metastāzēm..
      Dzemdes kakla barības vadā metastāzes videnes limfmezglos un vēdera dobuma limfmezglos tiek uzskatītas par tālu.
      Celiakijas limfmezglu, vispārējās aknu artērijas, paraaortas sakāve tiek uzskatīta par tālu metastāzēm, neatkarīgi no karcinomas atrašanās barības vadā.

      Starptautiskā klasifikācija TNM [5] (UD - A)
      Pēdējā šīs klasifikācijas pārskatīšana notika 2009. gadā. - 7. izdevums, un to ir apstiprinājušas visas Nacionālās slimību klasifikācijas komitejas.
      T - primārais audzējs:
      TX primāro audzēju nevar novērtēt;
      T0 Datu trūkums par primāro audzēju;
      Tis karcinoma in situ / smaga displāzija;
      T1 Audzējs izaug gļotādas lamina propria, gļotādas muskuļu plāksnē vai submucosa;
      T1a Audzējs izaug par lamina propria vai muskuļiem
      gļotādas slānis;
      T1b Audzējs iebrūk submucosa;
      T2 Audzējs iebrūk muskuļu membrānā;
      T3 Audzējs pāraug adventitijā;
      T4 Audzējs iebrūk blakus audos un orgānos;
      T4a Audzējs iebrūk pleirā, perikardā vai diafragmā;
      T4b Audzējs iebrūk citās blakus esošajās struktūrās: aortā, skriemeļu ķermeņos vai trahejā.

      N - reģionālie limfmezgli:
      NX reģionālos limfmezglus nevar novērtēt;
      N0 nav metastāžu reģionālos limfmezglos;
      N1 metastāzes 1-2 reģionālajos limfmezglos;
      N2 metastāzes 3-6 reģionālajos limfmezglos;
      N3 Metastāzes 7 vai vairāk reģionālos limfmezglos.

      M - tālās metastāzes:
      MO - nav tālu metastāžu;
      M1 - ir tālu metastāzes.

      pTNM patoloģiskā klasifikācija
      Prasības kategoriju pT, pN un pM definīcijai atbilst T, N un M kategorijas definīcijas prasībām.
      pN0 - videnes limfmezglu histoloģiskā izmeklēšana parasti ietver 6 vai vairāk mezglus.
      Ja pārbaudītajos limfmezglos nav metastāžu vai to skaits ir mazāks par 6, tad lieta tiek klasificēta kā pN0.

      G - histopatoloģiskā diferenciācija:
      GX - diferenciācijas pakāpi nevar noteikt;
      G1 - augsta diferenciācijas pakāpe;
      G2 - vidējā diferenciācijas pakāpe;
      G3 - zema diferenciācijas pakāpe;
      G4 - nediferencēti audzēji.

      TNM klasifikācija 2009 un AJCC iestrāde barības vada vēzī [5] (UD - A):
      Kuņģa vēža stadijas tiek noteiktas saskaņā ar TNM klasifikāciju. T (audzējs) - audzējs (tā lielums), N (mezgls) - mezgli (metastāžu klātbūtne limfmezglos), M (metastāze) - tālu metastāžu klātbūtne, G (pakāpe) - diferenciācijas pakāpe.

      Grupēšana pēc stadijas plakanšūnu karcinomai

      SkatuveTNMDiferenciālā pakāpe.Lokalizācija
      0TisN0M01Jebkurš
      IAT1N0M01Jebkurš
      IBT1N0M02-3Jebkurš
      T2-3N0M01apakšējā krūšu daļa
      IIAT2-3N0M01augšējā krūšu daļa, vidējā krūšu kurvja daļa
      T2-3N0M02-3apakšējā krūšu daļa
      IIBT2-3N0M02-3augšējā krūšu daļa, vidējā krūšu kurvja daļa
      T1-2N1M0JebkuršJebkurš

      IIIA
      T1-2N2M0JebkuršJebkurš
      T3N1M0JebkuršJebkurš
      T4aN0M0JebkuršJebkurš
      IIIBT3N2M0JebkuršJebkurš

      IIIC
      T4aN1-2M0JebkuršJebkurš
      T4bJebkuršM0JebkuršJebkurš
      JebkuršN3M0JebkuršJebkurš
      IVJebkuršJebkuršM1JebkuršJebkurš
      SkatuveTNMJauda
      diferenciālis.
      0TisN0M01, X
      IAT1N0M01-2., X
      IBT1N0M03
      T2N0M01-2., X
      IIAT2N0M03
      IIBT3N0M0Jebkurš
      T1-2N1M0Jebkurš
      IIIAT1-2N2M0Jebkurš
      T3N1M0Jebkurš
      T4aN0M0Jebkurš
      IIIBT3N2M0Jebkurš
      IIICT4aN1-2M0Jebkurš
      T4bJebkuršM0Jebkurš
      JebkuršN3M0Jebkurš
      IVJebkuršJebkuršM1Jebkurš

      Diagnostika

      Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
      Ambulatorā līmenī veikto pamata (obligāto) diagnostikas pasākumu saraksts:
      · Sūdzību un anamnēzes apkopošana;
      · Vispārējā fiziskā pārbaude;
      · Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija divās projekcijās;
      · Fibroezofagogastroduodenoskopija ar audzēja biopsiju un biopsijas materiāla morfoloģiskā izmeklēšana;
      · Kuņģa rentgena izmeklēšana ar kontrastu;
      · Kompleksā ultraskaņas diagnostika (aknas, žultspūslis, aizkuņģa dziedzeris, liesa, nieres);
      · Citoloģiskā izmeklēšana;
      Histoloģiskā izmeklēšana.

      Ambulatorā veikto papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
      · UAC;
      OAM;
      · Bioķīmiskais asins tests (kopējais proteīns, urīnviela, kreatinīns, glikoze, ALAT, ASAT, kopējais bilirubīns);
      · Koagulogramma (PTI, protrombīna laiks, INR, fibrinogēns, APTT, trombīna laiks, etanola tests, trombotests);
      · Mikroprecipcijas reakcijas ar kardiolipīna antigēnu noteikšana asins serumā;
      · HIV antivielu noteikšana asins serumā ar ELISA metodi;
      · HBsAg noteikšana asins serumā ar ELISA metodi;
      · B hepatīta vīrusa Ig M līdz HBcAg noteikšana asins serumā ar ELISA metodi;
      Polimerāzes ķēdes reakcija HCV-RNS
      · Asins grupas noteikšana pēc ABO sistēmas ar standarta serumiem;
      · Rh - asins faktora noteikšana;
      EKG;
      · Eho kardiogrāfija (50 gadus veci un vecāki pacienti);
      · Perifēro limfmezglu ultraskaņa;
      · Kuņģa rentgena izmeklēšana ar kontrastu (dubultkontrasts);
      · CT un / vai MRI OBP;
      · Fibrobronhoskopija;
      Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) + visa ķermeņa skaitļotā tomogrāfija
      Krūškurvja CT skenēšana ar kontrastu (metastāžu klātbūtnē plaušās);
      · Kakla palielinātu limfmezglu atklāta biopsija (palielinātu limfmezglu klātbūtnē);
      IHC pētījumi.

      Minimālais eksāmenu saraksts, kas jāveic, atsaucoties uz plānoto hospitalizāciju: saskaņā ar slimnīcas iekšējiem noteikumiem, ņemot vērā pilnvarotās iestādes pašreizējo kārtību veselības jomā.

      Galvenie (obligātie) diagnostiskie izmeklējumi, kas tiek veikti stacionārā (ar plānveida hospitalizāciju, tiek veikti diagnostiskie izmeklējumi, kas netiek veikti ambulatorā līmenī):
      · Vispārēja asins analīze
      Bioķīmiskais asins tests (olbaltumvielas, kreatinīns, urīnviela, bilirubīns, ALAT, ASAT, glikozes līmenis asinīs)
      Koagulogramma (protrombīna indekss, fibrinogēns, fibrinolītiskā aktivitāte, trombotests)
      · Vispārēja urīna analīze
      Krūškurvja rentgenogrāfija (2 projekcijas)
      Krūškurvja un videnes orgānu datortomogrāfija
      Diagnostiskā fibrobronhoskopija
      Supraklavikulāru, paduses limfmezglu ultraskaņa
      Spirogrāfija
      Elektrokardiogrāfiskā izmeklēšana
      ECHO kardiogrāfija (50 gadus veci un vecāki pacienti, arī pacienti, kas jaunāki par 50 gadiem, ar vienlaicīgu CVS patoloģiju).

      Papildu diagnostikas izmeklējumi, kas veikti stacionārā līmenī (atbilstoši indikācijām):
      Mediastīna orgānu magnētiskās rezonanses attēlveidošana ar kontrastu
      Supraclavicular un dzemdes kakla limfmezglu ultraskaņa
      Pleiras un pleiras dobuma ultraskaņa
      Kompleksā ultraskaņas diagnostika (aknas, žultspūslis, aizkuņģa dziedzeris, liesa, nieres)
      Smadzeņu MRI
      Kolonoskopija
      Irrigoskopija
      Fibroezofagoskopija

      Paplašinātu supraklavikulāru un kakla limfmezglu atklāta biopsija (ja ir palielināti limfmezgli)
      Citoloģiskā izmeklēšana
      Histoloģiskā izmeklēšana
      Krūškurvja CT skenēšana
      Vēdera orgānu datortomogrāfija ar kontrastu
      Skeleta kaulu scintigrāfija
      IHC biopsijas materiāla pētījums
      Diagnostikas pasākumi, kas veikti neatliekamās neatliekamās palīdzības posmā: nav veikti.
      Diagnostikas kritēriji diagnozes noteikšanai.
      Sūdzības un anamnēze
      Sūdzības par diskomfortu, dedzinoša sajūta ēšanas laikā aiz krūšu kaula, disfāgija, sāpes krūtīs, tikko apēstā ēdiena regurgitācija, apetītes zudums, svara zudums.

      Fiziskā pārbaude.
      Pacienta stāvoklis barības vada vēža vēlīnās stadijās, bieži spiests ar smagu adinamiju.
      Pārbaudot seju, var samazināties acu spīdums un dzīvīgums.
      Ādas bālums var liecināt par iekšēju asiņošanu.
      Barības vada vēža progresējošās stadijās tiek atzīmēta arī sausa āda un tās turgora samazināšanās.
      · Smags svara zudums, sasniedzot kaheksijas pakāpi, notiek ar ilgstošu disfāgiju. Šādos gadījumos pacientiem rodas olbaltumvielu nesaturoša tūska..
      Vēlākajos posmos supraclavicular reģionā pa kreisi starp sternocleidomastoid muskuļa kājām dažreiz ir iespējams noteikt blīvu limfmezglu ar nevienmērīgu virsmu, kas nav sametināta ar blakus esošo ādu (Virchow's metastasis).
      Pārbaudot mutes dobumu pacientiem ar kuņģa vēzi, var parādīties smaka no mutes - ļaundabīga kuņģa audzēja sabrukšanas pazīme..

      Laboratorijas pētījumi
      · Citoloģiskā izmeklēšana (šūnas lieluma palielināšanās līdz gigantiskai, intracelulāro elementu formas un skaita izmaiņas, kodola lieluma, tā kontūru palielināšanās, dažādas kodola un citu šūnas elementu brieduma pakāpes, nukleolu skaita un formas izmaiņas);
      Histoloģiskā izmeklēšana (lielas daudzstūra vai muguras šūnas ar precīzi definētu citoplazmu, noapaļoti kodoli ar skaidriem kodoliem, ar mitozes klātbūtni, šūnas ir sakārtotas šūnu un pavedienu veidā ar vai bez keratīna veidošanās, audzēja emboliju klātbūtne traukos, limfocītiski-plazmātiskās infiltrācijas smagums, mitotika audzēja šūnu aktivitāte).

      Instrumentālā izpēte:
      • fibroezofagogastroduodenoskopija (ļauj redzēt gļotādas defektu, noteikt tā lielumu un raksturu, ņemt audu gabalu histoloģiskai izmeklēšanai);
      • barības vada fluoroskopiskā izmeklēšana ar kontrastu (ļauj noteikt barības vada ļaundabīgo jaunveidojumu izplatību un apjomu, kā arī noteikt ķirurģiskas iejaukšanās taktiku);
      • sarežģīta ultraskaņas diagnostika (aknas, žultspūslis, aizkuņģa dziedzeris, liesa, nieres, supraclavicular l / mezgli) (palielinātas l / vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ehogēna klātbūtne, metastāžu klātbūtne vēdera dobumā, kā arī kuņģa vēža dīgšana blakus esošajās struktūrās );
      • krūškurvja orgānu datortomogrāfija (skaidrāk vizualizējot videnes paplašināto l / mezglu klātbūtni, kā arī barības vada ļaundabīgo jaunveidojumu dīgšanu blakus esošajās struktūrās).
      • vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas datortomogrāfija (skaidrāk vizualizē vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas palielinātu l / mezglu klātbūtni, metastāžu klātbūtni vēdera dobumā).
      • barības vada vēža ar citām slimībām galvenā diferenciāldiagnostikas metode ir morfoloģiskā izmeklēšana. Ļaundabīgo šūnu noteikšana biopsijas paraugā viennozīmīgi norāda uz barības vada vēzi, lai gan audzēja pazīmju trūkums vienā paraugā neizslēdz šo slimību. Tikai ar vairākiem negatīviem rezultātiem kopā ar dinamisku novērošanu patoloģisko procesu var uzskatīt par labdabīgu.

      Indikācijas speciālista konsultācijai:
      • konsultācija ar kardiologu (50 gadus veci un vecāki pacienti, kā arī pacienti, kas jaunāki par 50 gadiem, ar vienlaicīgu CVS patoloģiju vai patoloģiskām izmaiņām EKG);
      • konsultācija ar neiropatologu (par asinsvadu smadzeņu traucējumiem, tai skaitā insultu, smadzeņu un muguras smadzeņu traumām, epilepsiju, myasthenia gravis, neiroinfekcijas slimībām, kā arī visos samaņas zuduma gadījumos);
      • konsultācija ar neiroķirurgu (metastāžu, smadzeņu, mugurkaula klātbūtnē);
      • endokrinologa konsultācija (ja ir vienlaicīga endokrīno orgānu patoloģija, piemēram, cukura diabēts).
      • citu speciālistu konsultācija par vienlaicīgu patoloģiju klātbūtni: ginekologs (akūtas un hroniskas sieviešu dzimumorgānu slimības), ftiziatriķis (tuberkulozes vēsture), infekcijas slimību speciālists (hronisks hepatīts) utt..

      Diferenciāldiagnoze

      Barības vada karcinomaKardiospasmsEzofagīts, barības vada čūlasbarības vada divertikulasCicatricial barības vada sašaurināšanās
      Kardiospasms
      Ezofagīts, barības vada čūlas
      barības vada varikozas vēnas
      barības vada divertikulas
      barības vada saspiešana no ārpuses ar videnes audzējiem
      Kardiospasmu raksturo ilgstoša klātbūtne gados jauniem un pusmūža cilvēkiem. Pacientu stāvoklis pasliktinās pēc ievērojama garīga stresa un uztraukuma, uzlabojas pēc atropinizācijas un spazmolītisko līdzekļu lietošanas. Uz ahalāzijas fona sašaurināšanās vietā ir ievērojama barības vada paplašināšanās ar gludām, skaidrām malām. Slimība beidzas ar sirds barības vada rētām un prasa ķirurģisku iejaukšanosHronisku ezofagītu raksturo ilga vēsture, periodiska disfāgijas palielināšanās. Tas tiek diagnosticēts ar ezofagoskopijas palīdzību, kuras laikā ir redzama hiperēmiska vaļīga membrāna bez sašaurināšanās, un radioloģiski tiek noteikts periodisks barības vada spazmas ar skaidrām pat kontūrām. Pacientiem jābūt novērotiem ambulatorā stāvoklī.Barības vada divertikulas ir salīdzinoši reti, un tām raksturīga atkārtota disfāgija, sāpes krūtīs, nepatīkamas smakas regurgitācija un ievērojams svara zudums. Divertikulas parasti ir iedzimtas malformācijas, un tāpēc tās biežāk sastopamas jaunībā..Slimība turpinās ilgu laiku, viļņos, saasinot un norimstot disfāgijas parādībām. Barības vada sašaurināšanās vietā kontūras ir skaidras. Virs sašaurināšanās tiek noteikta izteikta barības vada paplašināšanās. Anamnēzei ir liela nozīme slimības atpazīšanā, no kuras tiek atklāts Cicatricial sašaurināšanās cēlonis..

      Ārstēšana

      Ārstēšanas mērķis:
      • pilnīga vai daļēja orgāna noņemšana ar ļaundabīgu jaunveidojumu;
      • pilnīgas vai daļējas regresijas sasniegšana, audzēja procesa stabilizācija

      Ārstēšanas taktika.
      Barības vada vēža ārstēšanas metožu izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp no paša audzēja lieluma, citu orgānu, audu un limfmezglu iesaistīšanās procesā. Svarīgs punkts ir vienlaicīgu slimību klātbūtne pacientam (smagas sirds, plaušu, nieru slimības). Eksperti ņem vērā visus šos faktorus. Pacientam tiek izstrādāts individuāls plāns, kas var sastāvēt no operācijas un / vai ķīmijterapijas un / vai staru terapijas, vai arī no abiem.
      Radikāla ķirurģija (barības vada subtotal rezekcija vai ekstirpācija ar reģionālo limfmezglu disekciju) ir vispārpieņemts standarts, ārstējot pacientus ar rezekējamu barības vada vēzi.
      Paliatīvām operācijām ir arī svarīga loma šīs kategorijas pacientu aprūpes sistēmā, un tās nodrošina disfāgijas kā nozīmīgākās slimības izpausmes likvidēšanu..
      80-90% pacientu šīs lokalizācijas ļaundabīgi audzēji tiek diagnosticēti III-IV stadijās, un tāpēc tikai 10-15% pacientu ir iespējama radikāla ķirurģiska un kombinēta ārstēšana..
      Pēcoperācijas staru terapija SOD 50Gy tiek izmantota audzēja radikālas noņemšanas vai audzēja augšanas gadījumā barības vada griezuma malā. Radiācijas terapija, polihemoterapija un ķīmijstarojuma terapija iegūst neatkarīgu nozīmi barības vada karcinomu sākotnējas nenorezektējamības gadījumā un tālu metastāžu klātbūtnē, kā arī kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai un pacienta atteikumam no operācijas.
      Radiācijas un ķīmijas staru terapiju kā neatkarīgu ārstēšanas metodi var izmantot audzēja lokalizācijai dzemdes kakla barības vadā.
      Paliatīvās operācijas (gastrostomija vai jejunostomija, barības vada stentēšana) tiek veiktas veselības apsvērumu dēļ, ja audzēja process nav noņemams, tālu metastāžu klātbūtnē, neefektīva ķīmijstarojuma ārstēšana, kaheksija un barības vada fistulu attīstība, bet dažreiz tās var veikt pacienta sagatavošanai pirms operācijas (jejunostomija), ).

      Ķirurģija
      Ķirurģiskā ārstēšana ir galvenā barības vada rezekējamā vēža metode ar un bez metastātiskiem reģionālo limfmezglu bojājumiem. Ķirurģiskā ārstēšana ietver barības vada rezekciju vai ekstirpāciju ar novirzi no audzēja malām vairāk nekā 5 cm un obligātu divu zonu limfmezglu sadalīšanas ieviešanu.
      Vecums nav kontrindikācija operācijai.
      Operācijas apjomu nosaka atrašanās vieta un izplatība
      audzēja bojājums un ietver:
      1. Starpsumma barības vada rezekcija ar aizmugurējo videnes gastroezofagoplastiku, izmantojot abdominothoracic piekļuvi ar intrapleurālu anastomozi (Ivor Lewis operācija), kas veikta gan atklātā, "tradicionālā" veidā, gan minimāli invazīvā veidā;
      2. barības vada ekstirpācija ar torakoabdominocervikālu piekļuvi ar aizmugurējo videnes gastroezofagoplastiku vai kolonoezofagoplastiku ar anastomozi uz kakla (McKeown operācija), ko veic gan atklātā, “tradicionālā” veidā, gan minimāli invazīvi;
      3. apakšējās krūškurvja barības vada un proksimālā kuņģa rezekcija no kombinētās kreisās puses torakofrenolaparotomiskās pieejas (Osawa-Garlok) ar apakšējo krūšu kurvja audzēja lokalizāciju ar / bez pārejas uz kuņģa sirds daļu. Ja tiek ietekmēta intratorakālā barības vads, tiek norādīta reģionālo limfmezglu sadalīšana: reģionālo vidusdaļas un vēdera limfmezglu noņemšana.
      Apvienojot barības vada ekstirpāciju ar trahejas, galveno bronhu, aortas un citu svarīgu struktūru rezekciju, pēc barības vada un gastrostomijas veidošanās ir iespējama aizkavēta barības vada plastiskā operācija..
      Ķirurģiskas iejaukšanās tiek papildināta ar limfmezglu sadalīšanu, atkarībā no to veiktspējas līmeņa: standarta divu zonu (2S), pagarinātu divu zonu (2F) un trīs zonu limfmezglu sadalīšana.
      Recidīvs
      Ķirurģiskas iejaukšanās (individuāli):
      • dažāda lieluma radikālas un paliatīvas ķirurģiskas iejaukšanās;
      • audzēja endoskopiska iznīcināšana;
      • stentu uzstādīšana.
      Paliatīvā ķīmijterapija (individualizēta).

      Ārstēšanas efektivitātes kritēriji
      Ārstēšanas efektu novērtē pēc PVO kritērijiem:
      Pilnīgs efekts - visu bojājumu pazušana vismaz 4 nedēļas.
      Daļējs efekts - lielāks vai vienāds visu vai atsevišķu audzēju samazinājums par 50%, ja nav citu perēkļu progresēšanas.
      Stabilizācija - (bez izmaiņām) mazāk nekā par 50% samazinās vai mazāk par 25% palielinās, ja nav jaunu bojājumu.
      Progresēšana - viena vai vairāku audzēju lieluma palielināšanās par vairāk nekā 25% vai jaunu bojājumu parādīšanās.

      Ārstēšana bez narkotikām:
      Slimnīcās un slimnīcās izmantotie motora režīmi ir sadalīti: I - stingra gulta, II - gulta, III - palāta (pusgulta) un IV - brīva (vispārīga).
      Neoadjuvantai vai adjuvantai ķīmijterapijai III shēma (nodaļa). Agrīnā pēcoperācijas periodā - I režīms (stingra gulta), ar tā turpmāku paplašināšanos līdz II, III, kad stāvoklis uzlabojas un šuves dziedē.
      Diēta. Pacientiem pēcoperācijas periodā - izsalkums, pārejot uz tabulu Nr. 1, 1a. Pacientiem, kuri saņem ķīmijterapiju, tabula - Nr. 1, 1a.
      Atbilstība diētai pēcoperācijas periodā, pacientiem ar barības vada vēzi - visa mūža garumā.

      Narkotiku ārstēšana:
      Ķīmijterapija
      Ķīmijterapija ir ļaundabīgu vēža audzēju zāļu ārstēšana, kuras mērķis ir iznīcināt vai palēnināt vēža šūnu augšanu, izmantojot īpašas zāles, citostatiskos līdzekļus. Vēža ārstēšana ar ķīmijterapiju notiek sistemātiski saskaņā ar noteiktu shēmu, kas tiek izvēlēta individuāli. Parasti audzēja ķīmijterapijas shēmas sastāv no vairākiem kursiem, kuros tiek lietotas noteiktas zāļu kombinācijas ar pārtraukumiem starp devām, lai atjaunotu bojātos ķermeņa audus..
      Ķīmijterapiju veic kā daļu no neoadjuvantās ķīmijstarošanas terapijas, kam seko ķirurģiska iejaukšanās, kā daļu no ķīmijstarošanas terapijas, vai patstāvīgi barības vada karcinomu sākotnējas nenorezektējamības gadījumā un tālu metastāžu klātbūtnē, kā arī kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai (ja nav kontrindikāciju ķīmijterapijai) un pacienta operācijas atteikumu..
      Ir vairāki ķīmijterapijas veidi, kas atšķiras pēc paredzētā mērķa:
      • pirms operācijas tiek nozīmēta neoadjuvanta audzēju ķīmijterapija, lai mazinātu neoperējamu audzēju ķirurģiskas iejaukšanās nolūkā, kā arī identificētu vēža šūnu jutīgumu pret zālēm, kuras pēc izrakstīšanas var turpināt izrakstīt..
      • pēc operācijas tiek veikta adjuvanta ķīmijterapija, lai novērstu metastāzes un samazinātu atkārtošanās risku.
      • terapeitiskā ķīmijterapija tiek veikta, lai samazinātu metastātisku vēzi.
      Atkarībā no audzēja atrašanās vietas un veida ķīmijterapija tiek nozīmēta pēc dažādām shēmām, un tai ir savas īpatnības..

      Indikācijas ķīmijterapijai:
      • neoadjuvants histoloģiski pārbaudīts barības vada vēzis;
      • nerezecējamu audzēju ārstēšanā;
      • tālu metastāzes vai tālu limfmezgli;
      • audzēja atkārtošanās;
      • apmierinoša asins aina pacientam: normālas hemoglobīna un hemokrīta vērtības;
      • saglabāta aknu, nieru, elpošanas sistēmas un CVS funkcija;
      • iespēja pārnest neoperējamu audzēja procesu uz operējamu;
      • pacienta atteikšanās no operācijas;
      • ārstēšanas ilgtermiņa rezultātu uzlabošana nelabvēlīgu audzēju histotipu gadījumā (slikti diferencēti, nediferencēti).

      Kontrindikācijas ķīmijterapijai:
      Kontrindikācijas ķīmijterapijai var iedalīt divās grupās: absolūtā un relatīvā.
      Absolūtas kontrindikācijas:
      Hipertermija> 38 grādi;
      · Slimība dekompensācijas stadijā (sirds un asinsvadu sistēma, aknu elpošanas sistēma, nieres);
      · Akūtu infekcijas slimību klātbūtne;
      · Garīga slimība;
      · Šāda veida ārstēšanas neefektivitāte, ko apstiprina viens vai vairāki speciālisti;
      Audzēja sabrukšana (asiņošanas draudi);
      Smags pacienta stāvoklis pēc Karnovska skalas (tabula sk. 1. pielikumu) 50% vai mazāk.

      Relatīvās kontrindikācijas:
      · Grūtniecība;
      · Ķermeņa intoksikācija;
      · Aktīva plaušu tuberkuloze;
      Noturīgas patoloģiskas izmaiņas asins sastāvā (anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija);
      Kaheksija.

      Monohemoterapija:
      1. Paclitaxel 250mg / m2, IV, 24 stundu infūzija, 1. diena; Ik pēc 21 dienas.
      Ieteicams koloniju stimulējošs atbalsts.
      2. Cisplatīns 20 mg / m 2 no 1. līdz 5. dienai ik pēc 3 nedēļām vai 80 mg / m 1 p / 3 nedēļas.
      3. Bleomicīns 10-15 mg / m2, 2 reizes nedēļā, līdz kopējai devai 200-300mg.
      4. Doksorubicīns 40 mg / m2, 1. un 2. dienā, ik pēc 3 nedēļām.
      5. Epirubicīns 30 mg / m2 no 1. līdz 3. dienai ik pēc 3 nedēļām.
      6. Fluorouracils 500mg / m2 no 1. līdz 5. dienai ik pēc 5 nedēļām.
      7. Metotreksāts * 40mg / m2, nedēļā, ilgstoši.
      8. Vinorelbīns * 25mg / m2, nedēļā, ilgstoši.
      9. Mitomicīns * 20mg / m, 1p / 4-6 nedēļas.
      * metotreksātu, bleomicīnu, vinorelbīnu biežāk lieto kā otro ārstēšanas līniju.
      Kombinētā ķīmijterapija:
      1. Cisplatīns 75-100 mg / m 2, intravenozi, 1. dienā; Fluorouracils 1000 mg / m 2, ilgstoša, intravenoza infūzija, no 1. līdz 5. dienai.
      Atkārtojiet kursu 1, 5, 8 un 11 nedēļas.
      2. Irinotekāns 65 mg / m 2, i / v, katru nedēļu, 4 nedēļas; Cisplatīns 30 mg / m, IV, katru nedēļu, 4 nedēļas.
      Atkārtojiet kursu ik pēc 6 nedēļām.
      3. Paclitaxel 180mg / m2, 3 stundu infūzija, 1. diena; Cisplatīns 60 mg / m2, 3 stundu infūzija, 1. diena. Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām (ne vairāk kā 6 kursus) vai
      Paclitaxel 200mg / m2, 24 stundu infūzija, 1. diena; Cisplatīns 75 mg / m 2, IV, 2. diena. Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām * (UD - A) [24].
      * Ieteicamais atbalsts ar koloniju stimulējošiem faktoriem.
      4. Karboplatīna AUC 5, 1. diena; Paclitaxel 150 mg / m2, 3 stundu ilga infūzija, 1. diena. Ik pēc 3 nedēļām.
      5. Paclitaxel 175mg / m2, 1. diena; Cisplatīns 20 mg / m2 no 1. līdz 5. dienai;
      6. Fluorouracils 750 mg / m, ilgstoša, intravenoza infūzija, no 1. līdz 5. dienai. Ik pēc 28 dienām, ja nepieciešams, uz primārās profilakses fona ar koloniju stimulējošiem faktoriem.
      7. Docetaksels 75 mg / m2, 1. diena; Cisplatīns 75 mg / m2, 1. diena. Ik pēc 3 nedēļām.
      8. Docetaksels 75 mg / m2, 1. diena; Cisplatīns 75 mg / m2, 1. diena; Fluorouracils 750 mg / m, ilgstoša, intravenoza infūzija, no 1. līdz 5. dienai.
      Ik pēc 3 nedēļām, ja nepieciešams, uz primārās profilakses fona ar koloniju stimulējošiem faktoriem.

      Radiācijas un ķīmijas staru terapija.
      Radiācijas un ķīmijas staru terapijai kā neatkarīgai metodei nav priekšrocību salīdzinājumā ar ķirurģisko ārstēšanu. Ilgtermiņa izdzīvošanu I-II stadijā var sasniegt tikai 25-30% pacientu ar pilnīgu audzēja rezorbciju. Pozitīvais aspekts ir spēja izvairīties no pēcoperācijas mirstības riska un glābt barības vadu. Tomēr jāatzīmē, ka pēc starojuma komplikācijas (ezofagīts, čūla, striktūra, fistula) attīstās 30-40% gadījumu un parasti tām nepieciešama ķirurģiska ārstēšana..
      Radiācijas terapijas tehnika.
      Ārējā staru terapija tiek veikta pēc parastās (standarta) vai konformālās apstarošanas metodes ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 frakcijas nedēļā līdz SOD 60-70 Gy neatkarīgā režīmā, SOD 40-50 Gy pirmsoperācijas vai pēcoperācijas režīmā. Tiek izmantots nepārtraukts vai dalīts staru terapijas kurss. Apstarošana tiek veikta ar gamma terapijas ierīcēm vai lineāriem paātrinātājiem.
      Galvenā uzmanība tiek apstarota vai nu tikai ar ārēju staru terapiju, vai arī (ar salīdzinoši nelielu primāro audzēju un iespēju ieviest endostatus) - ar kontaktterapijas palīdzību pēc ārējās staru terapijas devas 46-50 Gy līdz SD, kas ir līdzvērtīga 70 Gy. Kombinētās staru terapijas izmantošana ļauj vairāk nekā divkāršot pilnīgas audzēja rezorbcijas biežumu, salīdzinot ar tikai ārējo staru terapiju..
      Plānotais starojuma apjoms ietver primāro audzēju plus 5 cm normālu audu uz augšu un uz leju no audzēja robežām un 2 cm uz sāniem. Pirmās barjeras reģionālie limfmezgli (N1) apstaro tādā pašā devā kā audzējs. Kad audzējs ir lokalizēts mugurkaula kakla daļā, dzemdes kakla un augšējās krūšu daļas un visi blakus esošie limfmezgli, ieskaitot supraclavicular.
      Kad audzējs ir lokalizēts augšējos un / vai vidējos krūšu rajonos, viss krūšu segments tiek apstarots līdz diafragmas un videnes limfmezglu līmenim..
      Kad audzējs lokalizēts apakšējā krūšu rajonā, krūšu un vēdera segmenti zem diafragmas, videnes un perigastrisko limfmezglu līmeņa tiek pakļauti radiācijai.
      Apstarošanas lauku augstums svārstās no 11 līdz 22 cm, lauku platums ir 5-6 cm.
      Ķīmijas apstarošana ietver ārēju staru terapiju ar kopējo absorbēto devu līdz 50 Gy nepārtrauktā kursā (suboptimālā deva) ar frakcionēšanu 1,8-2 Gy. Sākumā un tūlīt pēc staru terapijas pabeigšanas tiek veikti polihemoterapijas kursi pēc shēmas "cisplatīns + fluoruracils", pēc tam ar 28 dienu intervālu tiek veikti vēl 1-2 polihemoterapijas kursi. Vienlaicīga ķīmijstarošanas terapija tiek veikta ar taksometrijas zālēm (docetaksels / paklitaksels 80 mg / m2 devā metronomiskā režīmā -1,8,16 utt. Dienas, staru terapija ROD -2,0 Gy, 5 Fr, SOD -50 Gy + "boost »ROD-2.0 Gy, 5 Fr, SOD -8-10 Gy nepārtrauktā kursā.
      Kontrindikācijas ārējai staru terapijai ir: barības vada fistulu klātbūtne vai attīstības draudi; audzēja sabrukšana ar asiņošanas pazīmēm; visas trahejas, galveno bronhu un aortas sienas dīgtspēja; plaušu tuberkuloze un dekompensētas blakusslimības.
      Ja pacients atsakās no ķirurģiskas ārstēšanas vai ja ir kontrindikācijas operācijai, tiek norādīts kombinētās staru terapijas kurss:
      I posms - ārējā staru terapija ar suboptimālu devu 50 Gy, 2 Gy 5 reizes nedēļā nepārtrauktā kursā 5 nedēļas.
      II posms - brahiterapija 3 nedēļas pēc ārējās staru terapijas 3 sesijās pa 5 Gy ar 7 dienu intervālu. Aprēķina punkts (atskaites punkts) 1 cm attālumā no radioaktīvā avota centra.
      Plānojot paliatīvo staru terapijas kursu smagas audzēja stenozes gadījumā, kombinētās staru terapijas kursu var sākt ar brahiterapijas sesijām. Efekta uzlabošanai tiek izmantota polihemoterapija.
      - cisplatīns 75 mg / m 2, intravenozi, 1. dienā;
      - fluoruracils 1000 mg / m (750 mg / m), intravenozi; 1., 2., 3., 4. dienā.

      Kontrindikācijas brahiterapijai:
      Audzēja apjoms gar barības vadu ir lielāks par 10 cm.
      Attālu metastāžu klātbūtne.
      · Plaušu tuberkuloze.
      Audzēja izplatīšanās trahejā un galvenajos bronhos.
      Audzēja lokalizācija dzemdes kakla barības vadā.
      Smaga barības vada sašaurināšanās, caur kuru nevar iziet endoskopu.

      Barības vada vēža ārstēšana atkarībā no audzēja procesa lokalizācijas un stadijas

      TNMStandarta
      Dzemdes kakla barības vads
      T0-4b N0-3 MOĶīmijas apstarošana, staru terapija, polihemoterapija
      T0-3 N0 MOJa audzējs ir lokalizēts zem 5 cm no barības vada atveres, ir iespējams veikt barības vada ekstirpāciju ar aizmugurējo videnes esophagogastroplasty vai esophagocoloplasty, izmantojot cervicabdominotranschiatal pieeju ar anastomozi uz kakla.
      Augšējā krūšu kurvja barības vads
      TO-3 N0-3 MOBarības vada ekstirpācija ar aizmugurējo videnes ezofagogastroplastiku vai ezofagokoloplastiku, izmantojot torakoabdominocervikālu piekļuvi ar anastomozi uz kakla, obligāta divzonu limfmezglu sadalīšana; adjuvanta ķīmijterapija reģionālu metastāžu klātbūtnē pNl-3
      Vidējais un apakšējais krūšu kurvja barības vads
      TO-3 N0-3 MOBarības vada rezekcija ar starpposma vidusdaļu starpsummā
      esophagogastroplasty abdominothoracic piekļuve ar
      intrapleirāla anastomoze, obligāta
      divu zonu limfmezglu sadalīšana; adjuvanta ķīmijterapija reģionālu metastāžu klātbūtnē pNl-3
      Visām barības vada daļām
      T0-4b N0-3 MlĶīmijas apstarošana, staru terapija, polihemoterapija,
      brahiterapija disfāgijas mazināšanai, gastrostomijai vai jejunostomijai, stentēšana
      T4a-b N0-3 MOĶīmijas apstarošana, neoadjuvanta ķīmijas staru terapija + ķirurģiska ārstēšana
      Ķirurģiskas ārstēšanas atteikums un ar kontrindikācijām ķirurģiskai ārstēšanai visām barības vada daļām
      T0-4b N0-3 MOĶīmijas apstarošana, staru terapija, polihemoterapija

      Piezīme: ja tiek atteikta ķirurģiska ārstēšana, priekšroka jādod ķīmijstarošanas metodei kā visefektīvākajai.

      Ķirurģiska iejaukšanās:
      Ambulatorā ķirurģija: nē.

      Stacionārā ķirurģija:
      Ķirurģisko iejaukšanās veidi:
      · Barības vada rezekcija ar aizmugurējo videnes gastroezofagoplastiku, izmantojot abdominothoracic piekļuvi ar intrapleurālu anastomozi (Ivor Lewis operācija), kas veikta gan atklātā, “tradicionālā” veidā, gan minimāli invazīvā veidā;
      · Barības vada ekstirpācija ar torakoabdominocervikālu piekļuvi ar aizmugurējo videnes gastroezofagoplastiku vai kolonoezofagoplastiku ar anastomozi uz kakla (McKeown operācija), ko veic gan atklāti, “tradicionāli”, gan minimāli invazīvi;
      Apakšējā krūškurvja barības vada un proksimālā kuņģa rezekcija no kombinētās kreisās puses torakofrenolaparotomiskās pieejas (Osawa-Garlok) ar apakšējā krūšu audzēja lokalizāciju ar / bez pārejas uz kuņģa sirds daļu.
      Ķirurģiskas iejaukšanās tiek papildināta ar limfmezglu sadalīšanu, atkarībā no to veiktspējas līmeņa: standarta divu zonu (2S), pagarinātu divu zonu (2F) un trīs zonu limfmezglu sadalīšana.

      Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai:
      · Histoloģiski pārbaudīts darbināms barības vada vēzis;
      Ja nav kontrindikāciju ķirurģiskai ārstēšanai.

      Kontrindikācijas barības vada vēža ķirurģiskai ārstēšanai:
      Darbspējas pazīmju un smagas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtne pacientam;
      Ar atdalītām metastāzēm (aknās, plaušās, smadzenēs utt.);
      Ar atdalītām metastāzēm kakla limfmezglos;
      Audzēja šūnu klātbūtnē ascitiskajā šķidrumā;
      · Plašas hematogēnas metastāzes, izplatīts audzēja process;
      · Hroniski dekompensēti un / vai akūti elpošanas, sirds un asinsvadu, urīnceļu funkcionālie traucējumi;
      Alerģija pret zālēm, ko lieto vispārējā anestēzijā.

      Citas procedūras: nē.
      Citi veidi, kurus nodrošina ambulatori: nē.

      Citi stacionārā līmenī piedāvātie veidi:
      Paliatīvā aprūpe:
      · Ar izteiktu sāpju sindromu ārstēšana tiek veikta saskaņā ar protokola "Paliatīvā aprūpe pacientiem ar hroniskām progresējošām slimībām neārstējamā stadijā, kam pievienots hronisks sāpju sindroms" ieteikumus, kas apstiprināti ar Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisijas sēdes protokolu Nr. 23, kas datēts ar 2013. gada 12. decembri..
      · Asiņošanas gadījumā ārstēšana tiek veikta saskaņā ar protokola "Paliatīvā aprūpe pacientiem ar hroniskām progresējošām slimībām neārstējamā stadijā, ko papildina asiņošana" ieteikumiem, kas apstiprināti ar Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisijas sēdes protokolu Nr. 23, kas datēts ar 2013. gada 12. decembri..

      Tālākā vadība:
      Aptiekas novērošana:
      · Pirmais gads - 1 reizi 3 mēnešos;
      · Otrais gads - 1 reizi 6 mēnešos;
      Pēc tam uz mūžu - reizi gadā.
      Aptaujas metodes:
      · Fibrogastroskopija;
      · Barības vada rentgenstaru kontrasta pētījums, anastomoze;
      · Vēdera orgānu ultraskaņa;
      · Plaušu rentgena izmeklēšana;
      · Perifēro limfmezglu ultraskaņa;
      · Taisnās zarnas digitālā pārbaude;
      · Ginekologa pārbaude (sievietēm);
      · Vispārēja asins analīze.
      Saskaņā ar norādēm:
      · Fibrokolonoskopija;
      · Irrigoskopija;
      CT vēdera dobumā un krūtīs
      Vēdera dobuma trauku angiogrāfija
      · Vēdera dobuma orgānu un krūškurvja MRI;
      · Skeleta kaulu scintigrāfija;
      Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) + datortomogrāfija
      visa ķermeņa

      Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
      • "audzēja reakcija" - audzēja regresija pēc ārstēšanas;
      • nav atkārtotas izdzīvošanas (trīs un pieci gadi);
      • "dzīves kvalitāte" papildus cilvēka psiholoģiskajai, emocionālajai un sociālajai darbībai ietver pacienta ķermeņa fizisko stāvokli.

      Ārstēšanai izmantotie preparāti (aktīvās sastāvdaļas)
      Bleomicīns (Bleomicīns)
      Vinorelbīns
      Doksorubicīns (doksorubicīns)
      Docetaksels
      Irinotekāns
      Karboplatīns
      Metotreksāts
      Mitomicīns (mitomicīns)
      Paklitaksels (paklitaksels)
      Fluorouracils (Fluorouracils)
      Cisplatīns
      Epirubicīns (Epirubicīns)

      Hospitalizācija

      Indikācijas hospitalizācijai, norādot hospitalizācijas veidu:
      Indikācijas plānveida hospitalizācijai.
      Audzēja procesa (veidošanās) klātbūtne barības vadā, kas identificēta, izmantojot FEGDS, pārbaudīta citoloģiskā un histoloģiskā. Operējams I-III pakāpes vēzis. Plānotā hospitalizācija (SMP, VSMP).

      Indikācija ārkārtas hospitalizācijai: nē.

      Profilakse

      Informācija

      Avoti un literatūra

      1. RCHD MHSD RK Ekspertu padomes sēžu protokoli, 2015
        1. 20. Izmantotās literatūras saraksts: 1. N.I. rediģētās audzēja slimību ķīmijterapijas vadlīnijas. Tulkotājs, V.A. Gorbunova. Maskava 2015; 2. Tu Lai-Hui, Vu Tao, Jian-Ming Acad. J. Otrais Mil. Med. Univ.-2003; 3. Xue Zhi-giang, Wang Ru-wen. Zods. J. Clin. Toraks. Un Kardiols. Surg.-2003. 4. Okumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Toraks. un Kardiovs. Surg.-2001. 5. Amerikas Apvienotā vēža komiteja (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdevums Davydov M.I., Ter-Avanesov M.D., "Klīniskā onkoloģija", 384. lpp., 2005. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoskopiska gļotādas rezekcija agrīnam kuņģa-zarnu trakta augšdaļas vēzim. J Clin Oncol 2005; 23: 4490-4498. 7. ESMO (Clinical Guidelines, Barcelona, ​​2013) 8. Bethesda klīniskās onkoloģijas rokasgrāmata (James Abraham, James L. Gulley, Carmen J. Allegra, 2010) 9. Oksfordas onkoloģijas rokasgrāmata (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy AJSpence, Miranda Payne, 2010) 10. Ķīmijterapijas protokolu kabatas ceļvedis (Edward Chu, 2008) 11. Kuņģa-zarnu trakta onkoloģijas principi un prakse (D. Kelsen et al., 2009) 12. NCCN pamatnostādnes 2015 http: // www.nccn.org / profesionāļi / ārsts 13. GLOBOCAN 2012: Aprēķinātā vēža sastopamība, mirstība un izplatība visā pasaulē 2012. Piekļuve 2014. gada 4. novembrim 14. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF. Barības vada un kuņģa kardijas adenokarcinomas biežuma palielināšanās. JAMA 1991; 265: 1287-1289. 15. Džonstons BJ, Rīds PI. Barības vada vēža modeļa maiņa vispārējā slimnīcā Lielbritānijā. Eur J Cancer Prev 1991; 1: 23-25. 16. Jao JC un citi. Kuņģa-zarnu trakta vēža simpozijs; 2011. gada 20. – 22. Sanfrancisko, Kalifornijā. Kopsavilkums 159 17. ESMO augšējo kuņģa-zarnu trakta vēža vadlīnijas 2014 / Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 18. Amerikas Apvienotā vēža komiteja (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdevums Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. Ņujorka: Springer; 2009.19 Mērfijs B. Galvas un kakla karcinoma. In: Vēža ķīmijterapijas rokasgrāmata. Šķēle R. T., Khleifs S. N. (red.). 8. izdevums. Lippincott Williams & Wilkins. 2011: 69-63. 20. Audzēja slimību ķīmijterapijas vadlīnijas. Rediģēja N.I. Tulkotājs, V.A. Gorbunova. 4. izdevums, paplašināts un papildināts. Praktiskā medicīna. Maskava 2015 21. Sanitārijas un epidemioloģiskās prasības veselības aprūpes iestādēm // Kazahstānas Republikas valdības 2012. gada 17. janvāra rezolūcija Nr. 87. 22. Radiācijas drošības sanitārās un epidemioloģiskās prasības, 2012. gada 3. februāris Nr. 202 23. Sanitārie noteikumi "Sanitārās un epidemioloģiskās prasības nodrošinot radiācijas drošību ”, Nr. 202, datēts ar 03.02.2012. 24. Huang TC, Hsu CH, Lin CC, Tu YK. Sistemātisks pārskats un tīkla metaanalīze: neoadjuvanta ķīmijteradioterapija lokoregionālajam barības vada vēzim. Jpn J Clin Oncol. 2015. gada 5. aug. Ppi: hyv119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246479

      Informācija

      Protokola izstrādātāju saraksts ar kvalifikācijas datiem:

      1. Abzalbeks Estejs Šajhibekulijs - medicīnas zinātņu kandidāts, republikāņu valsts uzņēmums REM "Kazahstānas onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts", krūšu onkoloģijas centra ārsts;
      2. Tumanova Asela Kadirbekovna - REM "Kazahstānas onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts" republikāņu valsts uzņēmuma medicīnas zinātņu kandidāte, ķīmijterapijas dienas stacionāra vadītāja - 1;
      3. Kims Viktors Borisovičs - medicīnas zinātņu doktors, republikāņu valsts uzņēmums REM "Kazahstānas onkoloģijas un radioloģijas pētniecības institūts", Neiroonkoloģijas centra vadītājs.
      4. Tabarovs Adlets Berikbolovičs - klīniskais farmakologs, republikāņu valsts uzņēmums REM "Kazahstānas Republikas prezidenta medicīnas centra biroja slimnīca", Inovāciju vadības departamenta vadītājs

      Nav paziņojuma par interešu konfliktu: nē.

      Recenzenti: Izhanov Ergen Bakhchanovich - medicīnas zinātņu doktors, Kuņģa-zarnu trakta un endokrīno orgānu ķirurģijas katedras "Nacionālais ķirurģijas zinātniskais centrs" galvenais pētnieks.

      Norāde uz protokola pārskatīšanas nosacījumiem: protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas vai jaunu metožu klātbūtnē ar pierādījumu līmeni.

      1. papildinājums
      Pacienta vispārējā stāvokļa novērtējums, izmantojot Karnovska indeksu